“心心向荣”三下乡实践团暑期三下乡关爱留守儿童调查问卷

亲爱的小朋友/家长：

您好！为了更好地了解留守儿童的生活、学习和心理状况，以便在暑期“三下乡”活动中提供更有针对性的关爱与帮助，我们开展此次问卷调查。问卷答案无对错之分，您提供的信息仅用于研究分析，请放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的身份是

儿童本人监护人（家长/亲属）其他

2. 儿童性别

男女

3. 儿童年龄

4. 儿童就读年级

小学低年级（一到三年级）小学高年级（四到六年级）初中高中其他

二、家庭与监护情况

5. 父母外出务工情况

父母均外出父亲外出母亲外出父母均未外出

6. 父母外出时间

一年以内1~3年三年以上

7. 目前主要监护人是

祖父母/外祖父母其他亲属邻居自己生活其他

8. 监护人文化程度

未上过学小学初中高中大专及以上

三、生活与学习状况

9. 儿童每天完成作业所需时间

30分钟以内30分钟到1小时1~2小时2小时以上

10. 儿童是否需要课外学习辅导

非常需要需要不需要不确定

11. 儿童每天使用电子产品的时长

1小时以内1~2小时2~3小时3小时以上

12. 家庭月收入大致范围

2000元以下2000~5000元5000到10000元10000元以上

心理与社交需求

13. 儿童是否愿意参加集体活动

非常愿意愿意不愿意无所谓

14. 儿童与父母沟通频率

每天联系每周1~2次每月1~2次很少联系

15. 儿童遇到困难时通常向谁倾诉

父母监护人老师朋友自己解决其他

16. 您认为儿童最需要的帮助是

学习辅导心理陪伴兴趣培养生活物资支持安全知识教育其他

17. 您对暑期“三下乡”关爱留守儿童活动有哪些建议或期待

感谢您的耐心填写！祝您生活愉快，阖家幸福！

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