血脂异常患者调查问卷

尊敬的居民朋友：

       您好！为了帮助您更合理地控制血脂，诚邀您完成以下问卷调查，以便您的家庭医生了解您对血脂异常以及降脂药物的认识。如您同意参与，请完成以下问卷。

       无论您是否接受调查，均不会影响我们对您的治疗。同时，我们严格遵守保密原则，您的个人信息不会泄露。非常感谢您的支持与贡献！

1. 性别
2. 年龄
3. 教育水平
4. 婚姻状况
5. 家庭月收入
6. 看病主要支付方式
7. 是否签约家庭医生
8. 长期居住地（以长江分界）？
9. 身高（cm)（现场测量）
10. 体重（kg）（现场测量）
11. 腰围（cm）（测量肚脐以上1cm处）（现场测量）
12. 确诊血脂异常年限
13. 首次用降脂药时，医生是否告知您为何用药? 
14. 首次用降脂药时，医生是否告知您注意事项?
15. 首次用降脂药时，医生是否告知您药物副反应?
16. 首次决定是否用降脂药时有无家人参与？
17. 目前是否在用降脂药？
18. 之前是否用过降脂药？
19. 停用降脂药的决定是在哪里做的？
20. 停药主要原因是？
21. 用降脂药多久了？
22. 目前使用的降脂药？
23. 用药期间是否换过降脂药？
24. 更换降脂药的决定是在哪里做的？
25. 换药主要原因？
26. 用药期间是否调整过降脂药剂量？
27. 调整剂量的决定在哪里做的？
28. 调整剂量原因? 
29. 决定停药、换药或调整剂量时，医生是否告知您原因？
30. 决定停药、换药或调整剂量时，医生是否询问您的想法？
31. 治疗前最近一次血脂检测的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填)   
32.

最近一次血脂检测的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填)   

33. 最近一次血脂检测的总胆固醇（TC）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填)  
34.

最近一次血脂检测的甘油三酯（TG）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填) 

35. 最近一次血脂检测的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl)(调查者填)
36. 当前血压是？______mmHg
37. 是否合并以下慢性病？
38. 是否吸烟？
39. 有无早发心血管疾病家族史？（指父母、兄弟姐妹有人患有心肌梗死或脑卒中，男＜55岁,女＜65岁）
40. 目前降脂治疗的生活方式干预措施是？
41. 血脂异常一般没症状？
42. 血脂异常可以增加心脑血管疾病风险？
43. 血脂异常没不舒服可不治疗？
44. 血脂异常指标好了就可以停药？
45. 对于大多数血脂异常患者，长期甚至终身的药物治疗可能是必要的？
46. 改善生活方式对于降脂至关重要?
47. 降脂治疗过程中药物副作用大，弊大于利？
48. 下面9道题与您此前因高脂血症是否选择降脂治疗的看病经历有关，请根据您的实际情况,从“完全不同意”到“完全同意”的不同程度，“√”选—个与您情况最相符的答案。
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 基本同意
  • 完全同意
我的医生说得很清楚，必须做出一个决定。
我的医生想清楚地了解我参与决策的确切方式。
我的医生告知了可供选择的不同治疗方案。
我的医生准确地解释了不同治疗方案的利与弊。
我的医生曾经帮助过我理解所有的相关信息。
医生问过我，什么是我最愿意选择的治疗方案。
我的医生和我全面权衡了不同治疗方案。
治疗方案是医生和我共同选择的。
关于后续的治疗安排，我与医生已达成共识。
49.

您是否有时会忘记服药？

50.

在最近2周里，您是否有哪天忘了服药？

51.

服药期间，您觉得病情加重或出现其他症状时，你是否曾经未告知医生就自行减药或停药？

52.

当您旅行或长时间出口时，是否忘记过携带药物？

53.

您昨天吃药了吗？

54.

当觉得您的病情己经得到控制时，您是否自行停止过服药？

55.

您是否觉得坚持服药计划有困难？

56.

您觉得要记住按时按量服药很难吗？

57.

请评价以下因素对您参与治疗决策的影响程度（完全不符合 → 完全符合）

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
就诊时间不足，无法充分讨论治疗选择？
缺乏易懂的疾病知识材料、数字化辅助工具等影响辅助决策？
医生使用专业术语，我难以理解治疗方案？
担心质疑医生建议会被视为不尊重？
习惯医生帮自己做决定？
经常担心药物或检查带来的副作用或伤害？
社区医院缺药或检查设备，限制治疗选择？
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