附件4.6.2 社区居民流感相关知信行调查问卷（18岁以上）

1. 调查日期:______年___月___日
问卷编码:__________________
调 查 员:__________________
一、个人基本情况
1. 性别：
3. 2. 出生日期：_________年_______月______日
3. 民族：
4. 文化程度:
5. 职业:
6. 您的身体状况：
7. 婚姻状况:
9. 8. 家庭情况：同住家庭成员______人 
9. 户籍:
10. 户籍地:
12. 11. 家庭人均月收入：_____________ 元/月（月家庭总收入/同住家庭成员人数）
二、流感相关知识态度
12. 您是否听说过流行性感冒/流感?
13. 您知道普通感冒和流感的区别吗?
14. 引起流感的病原体是什么?
15. 流感的传播途径是什么?（可多选）
16. 流感的典型症状有哪些?（可多选）
17. 流感病毒容易发生变异吗?
18. 流感传染性强吗?
19. 流感一般高发于哪个季节?（此问题区分中国南北方）
  • 夏季
  • 冬春季
  • 半年或全年周期性流行，或全年流行
  • 不知道
中国北方
中国南方
20. 哪些人得了流感易发展为重症?（可多选）
21. 流感在我国法定传染病中属于哪一类?
22. 预防流感最有效的手段是什么?
23. 流感疫苗的安全性和有效性如何?
24. 流感疫苗的接种时间?（可多选）
25. 流感疫苗优先推荐接种人群有哪些?（可多选）
26. 平时通过哪些渠道获取流感相关的知识?（可多选）
三、流感相关行为
（一）诊断和治疗
27. 您是否得过流感？
27.1 过去一年，您得过几次流感？
28. 过去一年，您如何知道自己得了流感?
29. 过去一年，当出现发热、咽痛等流感样症状时，您多久后去医院就诊?
30 过去一年，当被医院诊断为流感时，您是否口服抗流感病毒特效药物进行治疗?
30.1 当被医院诊断为流感时，您服用的抗流感病毒药物是如何获得？
30.2 您服用的抗流感病毒药物名称是？
30.3 当被医院诊断为流感时，您为什么没有服用抗流感病毒药物？
31. 如果没有医生的建议，您通常选择什么药物治疗流感?（可多选）
32. 在选择治疗流感的药物时，您考虑的优先级是什么？
33. 您家中是否常备抗流感病毒药物？
39. 33.1 您家中常备的抗流感病毒药物名称是什么？
   I.____________   
   II.____________
   III.____________
33.2 您选择以上常备药物的原因是？
33.3 您从哪儿购买以上药物？
（二）预防和疫苗接种
34. 在日常生活中，您如何预防流感?（可多选）
35 您是否每年接种流感疫苗？
35.1 您接种流感疫苗的原因是？
35.2 您不接种或不每年接种流感疫苗的原因是？
36 您因流感样症状等到您因流感样症状等到医院发热门诊/急诊/呼吸内科等科室就诊时，接诊大夫是否向您推荐流感疫苗?
47. 36.1 向您推荐流感疫苗的医生来自什么科室？
   I.____________   
   II.____________
   III.____________
37. 您是否会向您的亲人朋友推荐流感疫苗?
37.1 您向您的亲人朋友推荐流感疫苗的原因是？
37.2 您不会向您的亲人朋友推荐流感疫苗的原因是？
38. 您接种流感疫苗后是否出现过发热、头晕、咳嗽、呕吐、心跳加快、呼吸困难，同时注射部位有轻微的红肿和疼痛的不良反应?
（三）健康科普
39. 您是否接受过流感相关的健康科普?
39.1 如果您接受过流感相关的健康科普，内容和形式分别是什么？
  • 医院公众号、小程序推文
  • 医院学术讲座
  • 医院进社区、进学校
  • APP宣传
流感基本常识
流感疫苗
流感治疗及用药
流感防控重点人群
（四）流感相关建议
40. 您或您的家人朋友在流感就诊治疗过程中遇到的最大的困难/担忧是什么?
41. 您或您的家人朋友在接种流感疫苗的过程中遇到的最大的困难/担忧是什么?
42. 对于流感的诊疗或防控，您有什么建议以帮助更好的服务居民健康吗?
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