附件4.6.1 社区居民流感相关知信行调查问卷（18岁以下）

1. 调查日期:______年___月___日
问卷编码:__________________
调 查 员:__________________
一、基本情况
1.性别
3. 2.您家孩子的出生日期：_________年______月_____ 日
3. 您家孩子的民族：
4. 您家孩子的身体状况：
5. 您家孩子的户籍:
6. 您家孩子的户籍地:
7. 您的婚姻状况:
9. 8. 您的家庭情况：同住家庭成员____________人
二、流感相关行为
（一）诊断和治疗
9. 您家孩子是否得过流感? 
9.1 您家孩子得过几次流感？
10. 过去一年，您如何知道您家孩子得了流感?
11. 过去一年，当您家孩子出现发热、咽痛等流感样症状时，多久后您带他（她）去医院就诊?
12. 过去一年，当被医院诊断为流感时，您是否给您家孩子口服抗流感病毒药物进行治疗?
12.1 过去一年，当被诊断为流感时，您家孩子口服的抗流感病毒药物名称是？
12.2 过去一年，当被诊断为流感时，您家孩子没有使用抗流感病毒药物的原因是？
13. 如果没有医生的建议，您通常选择什么药物给您家孩子治疗流感?（可多选）
14. 您家中是否常备儿童专用的抗流感病毒药物？
19. 14.1 您家常备的儿童抗流感病毒药物名称是
       I_____________    
       II_____________
       III______________
      且选择常备以上药物的主要原因是：____________________________________________________
14.2 您购买上述抗流感病毒药物的途径:
15. 在选择治疗儿童流感的药物时，您考虑的优先级是什么？（请排序）
（二）预防和疫苗接种
16. 在日常生活中，您如何帮助您家孩子预防流感?
17. 您家孩子是否接种过流感疫苗?
17.1 您家孩子接种流感疫苗的原因是？
17.2 您家孩子不接种流感疫苗的原因是？
18. 您家孩子因流感样症状（如咳嗽、发热等）等到医院发热门诊/急诊/呼吸内科等科室就诊时，接诊大夫是否向您推荐流感疫苗?
27. 18.1 向您家孩子推荐接种流感疫苗的大夫来自哪个科室？
 I_____________    
 II_____________
 III______________
19. 您家孩子所在的幼儿园/托儿所是否会向您们推荐接种流感疫苗?（仅已上学的幼儿家长填写）
20. 您家孩子接种流感疫苗后是否出现过发热、头晕、咳嗽、呕吐、心跳加快、呼吸困难，同时注射部位有轻微的红肿和疼痛的不良反应?
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