心理健康服务协议与知情同意书【复制】

以下是关于心理健康服务的一些基本问题，请阅读后在最下面签上您的姓名，以表明您已经仔细审核过这些条款。以下甲方为心理健康服务者，乙方为来访者。
1.
1.甲方资质说明：

1.1学历背景：

应用心理学本科（证书编号：65350201202000336）

1.2受训背景：

2021.6-2024.3期间参加奇才心理平台心理咨询师系统长程培训（精神动力学取向，导师：赵玉焕，证书编号：QC20210621ZYHDZB02）；

2023.7-2024.1期间参加奇才心理平台举办的咨询技能实战训练营的课程培训（精神动力学取向，导师程琳，证书编号：QC20240110CLZXJN09）

2021-2022年学习奇才心理的《咨询师二、三级课程》共114讲，由于2017年国家已取消心理咨询师职业资格认证，因此并未取得二三级证书。

1.3经验与专业支持

个案时数：300小时+
一对一个督:24小时+
团体督导：165小时+；
个人体验130+小时+

2. 2. 服务性质与范围

2.1甲方提供的服务为非医疗性心理健康服务，内容包括： 婚姻恋爱、焦虑抑郁情绪问题、亲密关系、亲子关系、人际关系、个人成长、分离焦虑、原生家庭、由心理社会因素引发的尚未达到疾病诊断标准的失眠问题等 

2.2甲方明确声明： 不从事心理治疗或精神障碍诊断； 不处理精神分裂症、双相情感障碍等严重精神障碍个案。不接危机个案，不接有过自杀行为的个案
3. 3.双方权利义务

3.1甲方责任：

3.1.1在专业范围内提供心理健康服务，遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》。

 3.1.2 未经乙方书面同意，甲方不得泄露任何隐私信息（保密例外除外见3.1.3条）。

 3.1.3 保密例外（甲方有权突破保密的情形）：
 - 乙方存在自杀/杀人风险； 
 - 涉及儿童虐待或老年人虐待；
 - 法院或公安机关依法调取信息。

 3.2乙方责任：

3.2.1. 如实告知心理状况，不隐瞒自杀/伤人等风险；

 3.2.2. 如已被医院诊断为精神障碍，需主动提供诊断证明并签署转介协议。 
4.   4.1医疗行为禁止：

 - 甲方不出具任何医学诊断证明；  
- 乙方理解甲方无权开具病假条、伤残鉴定等医疗文件。 

 4.2紧急情况处理： - 如乙方出现严重精神症状（如幻觉、妄想），甲方有权立即终止服务并转介至精神科医生。

 4.3免责声明： 

 4.3.1 躯体症状与心理症状常常相互作用，如果乙方存在躯体症状，乙方要自己寻求躯体医疗检查，排除单纯的生物性疾病。此外，有时心理问题可能存在抑郁、焦虑情绪或伴发其他精神症状，需要进行药物治疗，请乙方自己寻求精神科医生对精神症状进行诊治。如出现器质性问题、或自残、自杀引起的器质性问题请及时治疗，甲方不承担相应的相关责任。

4.3.2 甲方不提供危机干预服务，如果乙方在接受心理健康服务前就有出现自杀或伤害他人倾向与行为请乙方致电120、110、以及各地精神卫生中心等机构心理热线。如果乙方最终选择自杀或伤害他人应自行承担全部责任与行为后果，若不完全民事与刑事行为的来访者由监护人承担全部的责任与行为后果，甲方不承担任何连带或补偿的民事或刑事责任。
5. 5.服务设置

5.1. 频次与时长设置：每次 50 分钟，每周________次；

 5.2. 费用设置：心理健康服务按节收费，每节200元/50分钟，需提前24小时缴费，逾期未付费甲方有权暂停服务； 乙方若取消或改约：需提前 24 小时以电话、微信或短信的形式通知取消或改约，否则仍收取预约时长的全额费用。如果甲方需要取消或改约咨询时间，也需要在预约时间的24小时前以电话、微信或短信的形式告知乙方，否则甲方将为乙方提供一节免费的心理健康服务。

 5.3. 时间设置：心理健康服务时长是准点开始准点结束。如果乙方迟到，服务时间仍会在约定的时间停止，且乙方须按照预约时间支付心理健康服务费用。如果甲方迟到，将会补齐服务时间，并免除迟到时间所对应的服务费用。

5.4 关于微信、短信、电话使用设置：心理服务之外时间不联系，乙方需把访谈的事件安排在预约的访谈中进行，关于微信、短信、电话在心理服务之外时间仅用于预约、取消或改约时间的联系。
6. 6、接受心理健康服务须知：

6.1 乙方在接受心理健康服务时要提供一个安静、安全、不被打扰的独立空间

6.2 心理健康服务方式：线上视频咨询

6.3. 心理健康服务中请勿擅自录音录像

6.4 自由退出：乙方有权在任何时候终止心理健康服务。为了乙方的最大利益，建议乙方终止心理健康服务前告知甲方，并和甲方讨论关于终止的考虑。

6.5 咨询关系是咨询进行与起效的必要条件，甚至比咨询技术更重要，因此，来访者对咨询师有任何不满的都可以在咨询当中去充分的讨论。

6.6为了取得更好的心理健康服务效果，甲方将会已匿名的形式拿去团督或个督。

6.7 紧急联系人：乙方需提供除本人之外的一位联系人，并注明关系，且保证信息的有效性。在紧急情况下（在乙方存在危及自身生命的情况下），甲方将与该联系人取得联系，如果乙方提供的联系人信息无效，由此导致的一切后果均由乙方本人承担。

7. 7.协议终止（以下情况可终止服务）：

 7.1. 乙方主动提出； 
 7.2 乙方暂停心理健康服务后协议自动终止，直至心理健康服务恢复协议自动恢复
7.3. 甲方评估超出自身能力范围；
 7.4. 乙方多次违反协议约定（如拖欠费用、攻击性行为）。  
8. 8.其他

 8.1. 本协议一式两份，双方各执一份；

 8.2. 协议未尽事宜，依据《民法典》及相关行业伦理规范处理。  
9. 阅读了以上信息，乙方同意与甲方建立职业性心理健康服务关系。
10. 乙方真实姓名
11. 乙方联系电话
12. 紧急联系人姓名
13. 与紧急联系人的关系
14. 紧急联系人的联系电话
15. 乙方签名拍照并写上文字：本人已经阅读已上心理健康协议和知情同意书，后面写上姓名和日期。
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16. 甲方签名拍照
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