康复医学科患者的综合评估问卷


感谢您参与本次康复评估!本问卷旨在系统了解您近两周的疼痛、睡眠以及情绪状况，为个性化康复方案提供科学依据。所有数据将匿名处理并严格保密，大约需要5-10分钟完成。请您根据实际感受作答，真诚反馈将帮助我们更好地支持您的康复之旅。
—— 康复医学科医疗团队
基本信息：
住院号：
住院日期：
姓名：

根据过去两周的状况，请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况

1.感到紧张、焦虑或急迫
2.不能停止或无法控制担心
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到好像有什么可怕的事会发生

根据过去两周的状况，请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况

1 .做事时提不起劲或没有兴趣
2 .感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4 .感觉疲倦或没有活力
5. 食欲不振或吃太多
6 .觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7 .对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
8 .动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

根据过去两周的状况，请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况

1.入睡困难问题
2.夜间难以维持睡眠
3.太早就醒了的问题
4.你对过去两个星期的睡眠状况满意度情况如何?
5.你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作(例如:日间疲劳、处理工作/日常时务的能力、集中力、记忆、情绪等)到哪什么程度?
6.你的睡眠问题就降低生活素质而言，在其他人眼中有多明显?
7.你对你现在的睡眠问题有多忧虑或苦恼?

根据过去24小时的状况，请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况

1.请您在下图中选出您的疼痛部位

2.请选择您24小时所能感受到的疼痛性质
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
（不痛）
7.疼痛程度最剧烈的时候，您是通过什么方式缓解的。
8.在过去的24小时内，如您服用了止疼药物
药物名称
频率
9.疼痛的缓解通常需要多长时间（分钟）。
更多问卷 复制此问卷