祥鹤30天便秘患者自评量表
请您依据自身的实际情况，尽量回忆准确，如果有不清楚的请及时询问华西公卫的成员，题目下方一般会有说明
1. 您的姓名
2. 下面问题用来评估您的粪便性状，请结合自身的实际情况对严重程度进行打分
好的
3. 过去的2周中，您的粪便性状为粪质坚硬的严重程度为
0
1
2
3
4
选项4
4. 过去的2周中，您排便时出现粪便量少的严重程度为
0
1
2
3
4
选项10
5. 下面问题用来评估您的因便秘引起的直肠症状，请结合自身的实际情况对严重程度进行打分
好的
6. 过去的2周中，您排便次数减少的严重程度为
0
1
2
3
4
7. 过去的2周中，您排便时感到费力的严重程度为
0
1
2
3
4
8. 过去的2周中，您因排便时感到疼痛的严重程度为
0
1
2
3
4
9. 过去的2周中，您因排便后仍有排不尽感的严重程度为
0
1
2
3
4
10. 过去的2周中，您存在有便意但难以排出的严重程度为
0
1
2
3
4
11. 过去2周中，您因便秘存在直肠出血或撕裂的严重程度为
0
1
2
3
4
12. 过去2周中，您因便秘存在直肠灼烧感的严重程度为
0
1
2
3
4
13. 下面的问题关于因为便秘导致的腹部症状，请结合实际情况对严重程度进行打分
好听
14. 过去的2周中，因为便秘导致胃痛的严重程度为
0
1
2
3
4
15. 过去的2周中，因为便秘导致腹部痉挛疼痛的严重程度为
0
1
2
3
4
16. 过去的2周中，因为便秘导致腹部胀满的严重程度为
0
1
2
3
4
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