老年人健康风险评估调查问卷

您好，感谢您参加本次调查，该调查是为了客观了解当前阶段老年人的健康状况及其影响因素，调查结果将为政府及有关部门制定健康管理策略及改进政策机制提供参考依据，您的配合和支持对于我们完成研究具有重要意义，您的信息将会保密，恳请您认真、客观的填写，我们表述衷心的感谢。

祝您身体健康阖家幸福！

第一部分：基本信息与健康状况

1.年龄
2.居住地
3.学历:
4.婚姻状况:
5.退休前的工作:
6.目前经济来源是
7.经济情况:
8.医疗费用承担方式:
9.您目前的居住情况:
10.跟子女的关系
11.近一年内，您是否住过院:
12.目前当您身体不舒服或者生病时主要由谁来照顾您?（可多选）
13.您是否需要花时间和精力来照顾晚辈?
14.您目前被医生诊断患有哪些慢性病:（多选）
15.总的来说，您觉得自己整体的健康状况如何
16.您日常活动（如做饭、购物、洗澡、上厕所）是否需要他人帮助?

第二部分：健康相关行为与风险识别

用药行为方面
1.您目前有需要长期服用的药物吗?
2.您每天大约服用几种不同的药物（包括西药、中药）
3.您是否能严格按照医生要求的时间和剂量服药?
4.您是否曾自行调整药物剂量（增、减）或停药?
5.您是否清楚每种药物的名称和主要作用?
6.您觉得记住服药时间和种类困难吗?
饮食行为方面
1.您平时的饮食习惯是?
2.您平均每天吃新鲜蔬菜水果的种类和量是否充足?
3.您是否经常吃腌制、熏制、油炸食品?
4.您有规律吃三餐的习惯吗?
运动行为方面
1.锻炼身体情况:
2.您平均每周进行中等强度活动（如快走、太极拳、跳舞等，感觉心跳呼吸加快）的时间大约有?
3.您进行身体活动的主要障碍是什么?（可多选）
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
吸烟饮酒方面
1.您目前吸烟吗?
2.您目前饮酒吗?
安全方面
1.您在家中（如浴室、楼梯）采取了防跌倒措施（如扶手、防滑垫）吗?
2.您在过去一年内发生过跌倒吗?
3.您出门（尤其是晚上）会注意穿着防滑的鞋子并注意路面情况吗?
4.您了解所服药物的常见副作用（如头晕、低血糖）及应对方法吗?
5.您最近一年内做过全面的健康体检吗?
社会交往方面
1.您是否经常感到孤独?
2.您平均每周与他人（非家人）面对面交流（聊天、活动）的次数大约有?
3.您所在社区（村）有组织适合老年人的健康活动（如健康讲座、健身操、义诊）吗?
4.您参加过这些活动吗?
环境支持方面
5.您到达社区卫生服务中心（卫生室）或附近的医疗机构方便吗?
6.您对社区卫生服务中心（卫生室）提供的服务满意吗?
7.您知道社区（村）有为老年人提供的上门服务（如送餐、保洁、助浴、陪同就医）吗?
健康信息行为方面
1.您主要通过哪些渠道了解健康知识和信息?（可多选）
2.您觉得获取和理解与您疾病相关的健康信息（如用药指导、饮食建议）
3.您了解针对老年人的医疗保障政策（如门诊慢病报销、大病保险）吗?
4.您觉得社区周边的商业设施（如菜市场、药店）方便老年人使用吗?
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