广灵县梁庄村留守儿童的心理调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 6-12岁
B 13-18岁
C 19-25岁
D 26岁及以上
3. 您的家庭结构是？
A 父母在身边
B 父母不在身边
C 其他亲属抚养
4. 您的父母是否常常与您联系？
A 是
B 否
5. 您在学校的学习成绩如何？
A 优秀
B 良好
C 一般
D 较差
6. 您是否感到孤独？
A 经常
B 有时
C 很少
D 从不
7. 您是否有朋友可以倾诉心事？
A 有
B 没有
8. 您是否感到焦虑？
A 经常
B 有时
C 很少
D 从不
9. 您是否觉得自己自卑？
A 经常
B 有时
C 很少
D 从不
10. 您的日常活动主要包括哪些？
A 上学
B 做家务
C 玩耍
D 其他
11. 您在学校是否参加课外活动？
A 是
B 否
12. 您是否感到生活压力大？
A 是
B 否
13. 您认为自己在家庭中的角色是什么？
A 主要照顾者
B 学习者
C 其他
14. 您是否有机会与外界交流？
A 有
B 没有
15. 您对未来的期望是什么？
A 上大学
B 找到好工作
C 过上好生活
D 其他
16. 您认为社会对留守儿童的关注程度如何？
A 很高
B 一般
C 很低
17. 您是否参加过心理健康相关的活动？
A 是
B 否
18. 您认为心理健康对您重要吗？
A 非常重要
B 一般重要
C 不重要
19. 您希望获得哪些方面的支持？
A 心理咨询
B 学业辅导
C 社交活动
D 其他
20. 您认为影响您心理健康的主要因素是什么？
A 家庭环境
B 学校压力
C 社会支持
D 其他
21. 请将以下因素对您心理健康的影响程度从高到低排序：
A 家庭支持
B 朋友关系
C 学校环境
D 社会支持
22. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
23. 您是否参加过社区活动？
A 是
B 否
24. 您对社区的支持感到满意吗？
A 满意
B 一般
C 不满意
25. 您是否有兴趣参与心理健康的宣传活动？
A 有
B 没有
26. 您希望通过什么方式获得心理支持？
A 面对面咨询
B 在线咨询
C 参加小组活动
D 其他
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