陕西农林职业技术大学信息工程学院暑期“三下乡” 留守儿童情况调查问卷

尊敬的参与者：

您好！我们是陕西农林职业技术大学信息工程学院“三下乡” 活动的调研人员，为了更好地了解陕西留守儿童的生活、学习和心理等方面的情况，以便开展更有针对性的帮扶活动，特设计此问卷。问卷采用匿名方式进行，您的回答将被严格保密，希望您能如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的身份是?

A. 留守儿童本人B. 留守儿童的监护人C. 留守儿童的学校老师

2.留守儿童的性别是?

A. 男B. 女

3.留守儿童的年龄是?

A. 6-9 岁B. 10-12 岁C. 13-15 岁D. 16-18 岁

二、父母外出务工情况

4.留守儿童父母外出务工情况是?

A. 父母均外出B. 父亲外出，母亲在家C. 母亲外出，父亲在家D. 父母均不外出

5.父母外出务工的地点是?

A. 本省其他城市B. 外省C. 国外

6.父母外出务工时长大概是?

A. 半年以内B. 半年 - 1 年C. 1-3 年D. 3 年以上

7.父母平均多久回家一次?

A. 1 个月以内B. 1-3 个月C. 3-6 个月D. 6 个月 - 1 年E. 1 年以上

8.您与父母的联系频率是?

A. 每天B. 每周 2-3 次C. 每周 1 次D. 每月几次E. 很少联系

9.父母主要通过什么方式与您联系?

A. 电话B. 视频通话C. 微信等社交软件文字聊天D. 书信E. 其他（请注明）

三、生活情况

10.留守儿童平时的主要照顾者是?

A. 祖父母B. 外祖父母C. 叔叔阿姨等其他亲戚D. 自己居住E. 其他（请注明）

11.您对目前的饮食状况满意吗?

A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意

12.您的零花钱每月大概有多少?

A. 50 元以下B. 50-100 元C. 100-200 元D. 200 元以上

13.您的零花钱主要用于?

A. 购买学习用品B. 购买零食C. 娱乐消费D. 储蓄E. 其他（请注明）

14.您在生活中是否有安全方面的担忧（如交通安全、人身安全等）?

A. 经常有B. 偶尔有C. 没有

15.您是否会做一些力所能及的家务?

A. 经常做B. 偶尔做C. 从不做

四、学习情况

16.留守儿童的学习成绩大致处于什么水平?

A. 优秀（班级前 10%）B. 良好（班级 10%-30%）C. 中等（班级 30%-70%）D. 较差（班级 70% 以后）

17.您是否请过家教或参加过辅导班?

A. 请过家教B. 参加过辅导班C. 既请过家教也参加过辅导班D. 都没有

18.学习上遇到困难时，您通常会向谁求助?

A. 老师B. 同学C. 照顾自己的亲人D. 父母（通过电话等方式）E. 自己解决F. 不求助

19.您平均每天的学习时间（不包括在校时间）是?

A. 1 小时以内B. 1-2 小时C. 2-3 小时D. 3 小时以上

20.学校是否有针对留守儿童的学习帮扶措施?

A. 有，且很有帮助B. 有，但帮助不大C. 没有

五、心理情况

21.您是否经常感到孤独?

A. 总是B. 经常C. 偶尔D. 很少E. 从不

22.您对自己的未来有明确的想法或规划吗?

A. 有很明确的规划B. 有一些想法C. 没有想法

23.您和父母的情感交流是否顺畅?

A. 非常顺畅B. 比较顺畅C. 一般D. 不太顺畅E. 很不顺畅

24.您是否有知心朋友?

A. 有多个B. 有 1-2 个C. 没有

25.当您遇到不开心的事情时，会如何调节?

A. 向亲人倾诉B. 向朋友倾诉C. 和父母沟通D. 自己默默承受E. 其他方式（请注明）

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