成人健康问卷
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 职业
5. 身高
6. 体重
7. 健康状况及家族病史
8. 饮食规律习惯
三餐规律
三餐不规律
三餐偶尔不定时
偶尔不吃早餐
几乎不吃早餐
每天吃早餐
9. 饮食口味
清淡
重口
一般
喜酸
高盐
高油
10. 饮酒习惯
不喝酒
每天喝
偶尔喝
11. 每天饮水量
1～3杯
4～6杯
7～8杯
12. 是否经常熬夜
是
否
13. 平时入睡时间
晚上10点前
晚上12点
晚上12点之后
14. 睡眠质量
很好
易醒
一般
15. 是否腹胀
是
否
16. 是否便秘
否
2～3天
3～5天
一周一次
17. 是否拉肚子
是
否
18. 是否容易疲劳
是
否
19. 是否经常感冒，发烧
是
否
20. 是否有鼻炎
是
否
21. 是否易过敏
是
否
22. 是否经常头疼头晕
是
否
23. 是否高血压
是
否
24. 是否蚕豆病
是
否
25. 是否结石
是
否
26. 是否乳糖不耐受
是
否
27. 是否蛋白质过敏
是
否
28. 是否痛风
是
否
29. 尿酸情况
30. 是否备孕中
是
否
31. 是否腰酸背痛
是
否
32. 是否环节疼痛
是
否
33. 是否尿有频尿急等症状
是
否
34. 是否患有心脑血管类疾病
否
冠心病
心肌病
动脉粥样硬化
风湿性心脏病
其他心脑血管疾病
35. 是否有甲状腺类疾病
否
甲亢
甲减
甲状腺结节
甲状腺肿大
甲状腺炎
其他
36. 是否有肝脏类疾病
否
乙肝大三阳
乙肝小三阳
脂肪肝
37. 是否有肾脏类疾病
否
肾结石
慢性肾炎
其他
38. 是否有胆系疾病
否
胆囊炎
胆囊切除
胆结石
其他
39. 是否患有胃病
否
慢性胃炎
十二指肠溃疡
急慢性胃炎
其他
40. 是否有心理类疾病
否
抑郁症
其他
41. 是否动过手术
42. 是否有以下疾病史
无
过敏史
高血糖/低血糖
癌症
高血压/低血压
痛风
哮喘
其他内分泌病史
43. 是否贫血
是
否
44. 是否抽烟
是
否
45. 是否长期处于二手烟环境
是
否
46. 近3个月体重变化情况
体重下降超过2公斤
体重稳定
体重上升超过3公斤
不知道
47. 粗粮，杂粮的食用频率
每天吃
经常吃（每周4次以上）
偶尔吃（每周1～2次）
从不吃
48. 是否食用每天半斤水果，已经蔬菜。
完全做不到
蔬菜吃的比较多，水果比较少
水果吃的多，蔬菜吃的少
完全没问题，可以做到
49. 目前是否使用某种药物或保健品
是
否
50. 每天奶制品的摄入习惯
每天喝
经常喝
偶尔喝
从不喝
51. 每周的锻炼次数
无
1～2次
3～4次
5～6次
每天
52. 目前的运动项目
跑步
散步
跳舞
球类
其他
53. 每次锻炼时长
30～45分钟
45～60分钟
60～90分钟
54. 运动强度
非常轻松
很轻松
稍累
很累
55. 你每天大部分时间的心情
平静放松
开心愉悦
焦虑紧张
沉闷压抑
其他
56. 每天的饮水量
≤500ml
500～1000ml
1500～2000ml
2000～2500ml
＞2500ml
57. 日常饮水的种类
饮料
纯净水
开水
茶
咖啡
酒
58. 您希望改善的目标
睡眠质量，皮肤状态
疲劳免疫力情绪压力
骨骼健康
胃肠道健康
体重管理（增或减）
血压血脂健康
血糖健康
尿酸健康
其他
59. 您对下列哪些主题的科普感兴趣
健康饮食
体重管理
儿童健康
心脑血管健康
糖尿病
肝脏健康
胃肠道健康
痛风/高尿酸
骨骼健康
其他
60. 您的联系方式
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