老年人心理健康调查问卷

“十三五健康老龄化规划”

老年人心理关爱项目

1. 调查员姓名：

2. 调查对象姓名：

3. 调查对象性别：

男女

4. 调查对象年龄：

5. 调查对象家庭住址

6. 调查对象联系人及电话

本人老伴保姆母亲、父亲儿子、女儿其他

7. 该调查老人属于哪一类

贫困空巢失能高龄独居计划生育特殊家庭以上都不是

8. 调查对象问卷回答情况

全部或大部分由本人回答家属代答未完成及原因

9. 代答原因

语言障碍听力障碍精神（认知）问题其他疾病被调查者外出其他，请说明

10. 调查对象身份证号

有没有拒绝

11. 婚姻状况

已婚未婚丧偶分居离婚

12. 宗教信仰

佛教道教基督教天主教伊斯兰教无

13. 目前和谁一起生活

老伴子女独居其他亲属仅保姆其他，说明情况

14. 是否有子女

是否

15. 与子女多久联系一次（包括探视电话微信等）

差不多每天每周2-3次每周一次每半个月一次每三个月一次每半年一次每年一次几乎从未有过

16. 和儿女的关系满意吗

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

17. 对和老伴的关系满意吗

满意不太满意不满意无配偶

18. 有多少个关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友

没有1-2个3-5个6个以上

19. 和朋友相处的好吗

非常好比较好一般不太好非常不好

20. 与邻居相处的怎么样

大多数邻居都很关心我遇到困难可能稍微关心互相之间从不关心，只是点头之交

21. 是否被医院诊断患有下列哪些疾病

无高血压心脏病，冠心病糖尿病脑血管疾病（含中风）慢性支气管炎等呼吸道疾病癌症恶性肿瘤肾脏疾病（不包括肿瘤与癌症）肝脏疾病（除脂肪肝，癌症，恶性肿瘤）肠胃炎等消化道疾病结核病类风湿关节炎颈腰椎病生殖系统疾病前列腺疾病泌尿系统疾病青光眼或白内障骨质疏松情感及精神方面疾病神经类疾病（如老年痴呆，脑萎缩，帕金森）耳聋其他，说明情况

22. 每天的主要日常工作是什么

有偿工作家务帮子女带小孩照料其他家人公益活动志愿者没有固定的事情做其他

23. 平时主要的娱乐和休闲活动有哪些

基本没有唱歌跳舞打牌下棋书法绘画锻炼身体旅游看电视上网看书读报种花养宠物

24. 家附近有老年活动场所吗（如老年活动室，老年大学），您经常参加吗

没有场所从不参加偶尔参加经常参加

25. 您认为老年人是社会的负担吗

是不是不好说

26. 生活中遇到重大事故（如亲友去世，重大财产损失）心情能很快恢复过来吗

比较快比较慢不好说

27. 总的来说，对目前的生活满意吗

非常满意比较满意一般不太满意非常不满

下面的问题是关于调查对象最近两周的亲身感受，情绪，经历，请尽可能如实作答，所有信息我们都将保密

28. 最近两周，是否觉得做什么都没有意义

没有有几天（不超过7天）有一半时间（7-10）天几乎天天（多于10天）

29. 最近两周，是否觉得心情低落，沮丧或者是没有希望

没有有几天（不超过7天）有一半时间（7-10）天几乎天天（多于10天）

30. 最近两周，是否睡不着，睡不踏实，或者睡的太多

没有有几天（不超过7天）有一半时间（7-10天）几乎天天（多于10天）

31. 最近两周，是否感觉疲惫，没劲

没有有几天（不超过7天）有一半时间（7-10天）几乎天天（多于10天）

32. 最近两周，是否没有胃口或吃的太多

没有有几天（不超过7天）有一半时间（7-10天）几乎天天（多于10天）

33. 最近两周，是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或家人感到失望