2026级上海师范大学附属中学松江分校学生健康状况承诺书
为保证学生在校期间和军训期间的健康与安全，本校开展
学生
个人健康征询
，
请如实、准确填写以下问题，学校将对相关信息严格保密。
你是否曾患有下列疾病，请选择“是”或“否”。
1.是否有癫痫病史
是
否
2.是否有癔病病史
是
否
3.是否有胃或十二指肠溃疡病史
是
否
4.是否有糖尿病病史
是
否
5.是否有甲亢病史
是
否
6.是否有血液病病史
是
否
7.是否有甲肝或乙肝病史
是
否
8.是否有肺结核病史
是
否
9.是否做过手术
是
否
10.是否有哮喘病史
是
否
11.是否有高血压病史
是
否
12.是否常有早搏
是
否
13.是否有病毒性心肌炎病史
是
否
14.是否有先天性心脏病病史
是
否
15.是否有风湿性心脏病病史
是
否
16.是否有先心手术史
是
否
17.是否有急性或慢性肾炎病史
是
否
18.是否有深度近视
是
否
19.是否有骨折史
是
否
20.是否有残疾证
是
否
21.是否有心理异常情况
是
否
22.是否有精神障碍史
是
否
23.无任何以上疾病情况
是
否
24.其他需要说明的疾病
25.
本人承诺以上提供的信息真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
学生姓名：_________ 家长签名：____________
上海师范大学附属中学松江分校
2026年7月
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