非老年人意愿调查问卷

亲爱的社区居民/社区工作者们：

本次调查是昆明医科大学学生的学术调查，为确保研究的准确性，还敬请您如实填写，认真填写。此次问卷是匿名问卷，不涉及个人信息，请您放心填写！

一、基本资料

1.您的性别?

A男B女

2.您的年龄?

A20-30周岁（含30岁）B31-40周岁（含40岁）C41-50岁（含50岁）D51-60岁（不含60岁）

3.您的最高学历?

A小学及以下B初中C中专或高中D大专及以上

4.您现在的居住情况?

A养老机构居住B独居C与院偶和或子女居住

5.你现在的月收入水平?

A 2000 元及以下B 2001~3000元C 3000 元以上

6.您的户籍是?

A城镇B农村

7.您的医保类型是?

A农村合作社、城镇居民、商业医疗保險B公费C自费

8.您的身体健康状况是？

A良好，没有疾病B可以，钱尔有小病C一般，有慢性病D不好，有重病

9.您互联网使用情况是?

A经常使用B偶尔使用C不使用

10.您是否了解嵌入式养老?

A否B是

11.您是否了解智慧养老?

A否B是

12.您是否了解医养结合?

A否B是

13.您是否了解互联网医院?

A否B是

14.您是否想要改进目前养老模式?

A否B是

15.您是否愿意接纳“嵌入式”智总医养结合养老模式?

A否B是

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