广东农村老年人健康状况、数字能力及社会参与调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我们是广州中医药大学社会医学与卫生事业管理研究团队，目前正在开展关于广东省农村老年人健康状况、数字能力及社会参与的学术研究。您的真实体验将为改善老年群体健康服务、推动数字适老化建设提供重要依据，诚邀您参与本次调查。此次调查问卷均为匿名填写，遵守保密原则，请您放心作答，衷心感谢您的参与！

研究团队带头人：张彩霞老师

一、基本情况

1.您生活在广东的哪个地区?（单选)

A.珠三角（广州、深圳、佛山、东莞、中山、珠海、江门、肇庆、惠州）B.粤东（汕头、潮州、揭阳、汕尾）C.粤西（阳江、茂名、湛江）D.粤北（韶关、清远、梅州、河源、云浮）

2.您的户籍地是?(单选)

A.农村B.城市

3.您的性别是?(单选)

A.男B.女

4.您的年龄是?(单选)

A.60岁以下B.60~69岁C.70岁~79岁D.80岁以上

5.您的文化程度是?(单选)

A.小学及以下B.初中C.高中/中专/技校D.大专E.本科及以上

6.您的婚姻状况是?(单选)

A.未婚B.已婚（包括再婚）C.离异D.丧偶

7.退休前/现在从事的职业类型?(单选)

A.无业B.务农C.工业从业人员（如建筑、采矿、私企等行业）D.服务业/商业从业人员E.国企、事业单位员工或行政机关公务员等F.其他

二、影响因素

8.您的居住状况是?(单选)

A.独居B.跟配偶同住C.与儿女二代同住D.与儿孙三代同住E.仅与孙辈同住F.三代以上同住G.其他

9.您经济收入的主要来源是?(单选)

A.社保或退休金B.政府补助C.劳动所得D.子女赡养E.其他

10.您的月收入大约为?(单选)

A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000-4999元F.5000元及以上

11.您吸烟吗?(单选)

A.从不吸烟B.已戒烟C.偶尔吸烟D.经常吸烟E.几乎每天都吸烟

12.您喝酒吗?(单选)

A.从不B.偶尔（每月≥1次）C.有时（每周≥1次）D.经常（每周几次）E.几乎每天

13.您的作息是否规律?(单选)

A.非常不规律B.不太规律C.一般D.比较规律E. 非常规律

14.您是否有坚持体育锻炼?(单选)

A.从不B.1-3次/月C.1-2次/周D. 3-5次/周E.每天或几乎每天

15.您目前享有的医疗保险类型是?（多选）

A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.村民互助医疗保险D.大病医疗保险（补充）E.商业医疗保险F.无购买G.其它，请注明:__

16.您家的家庭经济状况在所在地属于哪一档?(单选)

A.远低于平均水平B.低于平均水平C.平均水平D.高于平均水平E.远高于平均水平

17.您的子女数量是?(单选)

A.0个B.1个C.2个D.3个及以上

18.您需要经济帮助时（如看病、生活），家人能提供足够支持吗?(单选)

A.完全不能B.不太能C.有时能D.通常能E.总是能

19.当您生病或行动不便时，家人能及时提供必要的生活照料（如做饭、洗衣、打扫）吗?(单选)

A.完全不能B.不太能C.有时能D.通常能E.总是能

20.您的家人（如配偶、子女）会经常关心您的感受和健康状况，经常和您聊天交流吗?(单选)

A.完全不会B.不太会C.有时会D.通常会E.总是会

21.如果您生病住院或在家需要长期护理，您希望?(单选)

A.配偶亲自照护B. 儿女亲自照护C. 自己或配偶出钱请人照护D.儿女出钱请人照护E.其他

22.您认为目前社会公众对老年人的态度是?（单选）

A.非常不友好B.不太友好C.一般D.比较友好E.非常友好

23.距离您家最近的医疗机构有多远? (单选)

A.5公里以内B.5-10公里C.10-15公里D.15-20公里E.20公里以上

24.离您家最近的医疗机构是?(单选)

A.村卫生室B.乡镇卫生院C.县/县级市/区属医院D.三甲医院E.民营医院F.私人诊所或私人药店G.其它，请注明:__

25.在过去的一年里，当您生病或受伤（包括感冒）时，您是否有意拖延不去看医生?(单选)

A.是B.否C.在过去一年里我没有生病或受伤

26.为什么?请选出所有合适的选项:（多选）

A.等候时间太长了B.费用太高C.附近没有医院或诊所D.就医交通不便E.不喜欢去看医生F.没时间看医生G.没必要去看医生H.其他,请注明:

27.您所在的社区或村里，有哪些设施或措施保障老年人的健康?（多选）

A.社区或村子附近有正规医疗机构如医院等B.有社区医生或村医C.社区或村里提供丰富的老年人健康促进活动，如义诊、健康教育讲座等D.社区或村里有各种体育设施，经常组织各种活动如八段锦、健康操、广场舞等E.社区或村里有专门的资金给生重病的老年人提供经济支持F.社区或村里有专门的民间组织，一旦有老年人生病，社区或村里有社工或志愿者上门照护或慰问，提供生活照料G.其他，请注明:__

三、健康状况

28.您是否被医生诊断过以下慢性疾病?（多选）

A.高血压B.心脏病（如冠心病、心衰等）C.糖尿病或高血糖D.脑卒中/中风E.骨关节病（关节炎、风湿病）F.视力、听力障碍（青光眼、白内障）G.其他，请注明:__H.无

29.您的慢性病是否限制日常活动?(单选)

A.无影响B.偶尔轻微限制C.经常感到限制D.显著功能受限E.无法自主活动

30.您的健康情况是?(单选)

A.非常差B.比较差C.一般D.比较好E.非常好

31.请根据日常生活情况回答以下问题

独立完成
偶尔需要帮助
经常需要帮助
完全不能完成

穿衣

进食

洗澡

蹲下、站起

控制大小便

下床

按时服用药物

外出购物

做饭

整理家务

拨打电话

记录支出项目、管理财物

32.请根据过去一周的感受回答以下问题

很少或根本没有(＜1天)
不太多(1-2天)
有时或一半时间(3-4天)
大多数时间(5-7天)

我因为一些小事而烦恼

我在做事时很难集中精力

我感到情绪低落

我对未来充满希望

我做任何事情都很费劲

我感到害怕

我的睡眠不好

我很愉快

我感到孤独

我觉得无法继续我的生活

四、数字能力

33.您是否拥有智能手机、平板或电脑等智能设备?(单选)

A.是B.否（跳过34）

34.您能完成以下操作吗？(单选)

非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合

熟练连接WiFi或流量

熟练下载音乐并播放

熟练查询手机话费和流量

熟练拨打、接听微信视频和微信语音

掌握扫码支付

进行网络购物

使用朋友圈点赞评论

通过纸媒和各种新媒体获取健康知识和资讯

识别虚假健康信息、保健品诈骗等

使用医疗机构公众号或小程序预约看医生或挂号

使用互联网医院在线就医问诊

使用医疗机构公众号或小程序缴费

使用医疗机构公众号或小程序查看健康体检及各项医疗检查结果

五、社会参与

35.您参加下列活动的频率如何

几乎每天
经常参加
偶尔参加
很少参加
从不参加

退休以后进行再就业

捐钱捐物等其他有组织的社会公益活动

看电视、下棋、打牌、逛公园等娱乐活动

书法、绘画、唱歌等文化活动

跑步、广场舞、打球、游泳等体育健身活动

探亲、访友、聚会、出游等人际交往活动

洗衣、买菜做饭、接送孩子上下学等家务

收看健康知识性节目、读书看报、上老年大学等

社会组织或社团（商会、摄影等社团）

参加社区事务、选举投票等

向社区、政府提意见、建议

问卷收集人

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