城市社区嵌入式养老服务模式发展调查问卷
各位爷爷奶奶们:
您好！我是内蒙古农业大学人文社会科学学院社会保障专业的研究生。为了解老年人接受社区嵌入式养老服务的现状，我们设计了本问卷，问卷为匿名填写，我们会严格保密问卷内容，绝对保护您的信息安全和个人隐私，调查结果仅限于学术研究，不做其他用途。希望得到您真实有效的回答，感谢您的大力支持！祝您身体健康，阖家幸福！
一、基本信息
1.您的性别?
A男性
B.女性
2.您的年龄?
A.60—64岁
B.65—69岁
C.70—74岁
D.75—79岁
E.80 岁及以上
3.您的文化程度?
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专
E.本科及以上
4.您的婚姻状况?
A.未婚
B. 已婚
C.离异
D.丧偶
5.您目前的自理情况如何?
A.完全自理
B.基本自理
C.基本不能自理
D.完全不能自理
6.您有几名子女?
A.没有子女
B.1 名子女
C.2 名子女
D.3 名及以上子女
7.您的子女探望您的频率如何?
A一周多次
B一周一次
C一周到一个月一次
D数月一次
8您每月可支配收入多少元?（含养老金、补贴等）
A.1000元以下
B.1000—2500元
C.2500—4000元
D.4000元以上
9.您的主要收入来源是什么?
A.离/退休金
B.个人及配偶积蓄
C.子女供给
E.政府补贴或其他
10.您每月花在养老服务上的费用为多少?
A.1000元以下
B.1000—2500元
C.2500—4000元
D.4000元以上
11.您目前选择的养老模式是什么?
A.独居或与配偶单独居住
B.子女照顾
C.雇佣保姆
D.机构全托养老
E.社区日托养老
12.您是否享受过社区嵌入性养老服务?
A.是
B.否
13.您体验过哪些社区嵌入式养老服务?（可多选）
A.医疗护理与健康管理（含:社区卫生站体检、上门护理、医养结合、慢病管理）
B.老年助餐服务（含:社区食堂、定制餐食、送餐上门）
C.生活照料服务（含:助浴助洁、家政服务、适老化改造）
D.日间托管照料（含:社区日托中心、临时托管）
E.康复理疗服务（含:康复训练、中医理疗、辅具租赁）
F.老年教育与文体活动 （含:老年大学课程、活动室、文体队伍）
G.精神慰藉服务（含:心理疏导、代际融合、志愿陪伴）
14.您是否愿意接受社区嵌入式养老服务?
A 愿意
B 不愿意
15.您不愿意接受社区嵌入式养老服务的原因有哪些?（可多选）
A.服务收费过高
B.没有需要的服务项目
C. 担心服务设施老旧、不安全
D.担心服务人员态度不好、不够专业
E.没有听说过社区嵌入式养老服务
16.您对所在社区的养老服务设施配置满意吗?
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
17.您对社区提供的嵌入式养老服务项目种类满意吗?
A.非常满意
B. 比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
18.您对所在社区的养老服务人员的服务态度满意吗?
A.非常满意
B. 比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
19.您对所在社区的养老服务人员的服务专业性满意吗?
A.非常满意
B. 比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
20.您认为所在社区的养老服务费用是否合理?
A.非常合理
B.合理
C.一般
D.不合理
E.非常不合理
21.您对所在社区的养老服务总体质量满意吗?
A.非常满意
B. 比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
22.您对所在社区的养老服务的反馈监督效果满意吗?
A.非常满意
B. 比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
23.您认为社区应该提供哪些养老服务?（可多选）
A.居家医疗保健
B.心理咨询
C.帮助出行购物和就医
D.家政清扫、做饭、洗衣、维修等
E.走访关怀
F.其他
24您认为可以改善哪些方面的社区嵌入式服务（可多选）
A.设施配置种类
B.服务项目种类
C.服务人员专业性
D.养老服务定价
E.其他
25.您对于社区嵌入式养老服务还有什么建议、意见或要求?
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