固定正畸患者口腔健康自我管理能力调查问卷[复制]

尊敬的患者及家属：您好，本调查旨在了解固定正畸患者矫治期间口腔健康自我管理情况，为后期的干预措施提供理论依据。我们承诺本次研究收集的所有资料仅用来分析数据，我们不会泄漏任何与您有关的个人信息，衷心感谢您的参与和配合！

您的姓名
您从戴上牙套至现在的时间
您的性别：
您的年龄
就读年级
主要照顾者
是否住校
家庭月收入
从家到医院的路程所需要的时间
身边是否有正在带牙套的亲戚朋友
是否自愿接受正畸治疗
学校是否有口腔洗漱的场所
学校是否有口腔洗漱工具存放的场所
请您根据您感知到的社会支持情况，请根据实际情况选择
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同学）会出现在我身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体的给我帮助
在需要时我能够从给家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同学）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题

该量表调查您自我感知的家庭支持度情况，请按照实际情况选择

  • 是
  • 否
1、当我需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持
2、我依赖家庭成员给我情绪（精神）支持
3、家庭成员乐于帮我解决问题
4、当我向家庭成员倾诉时，使我感到不舒服
5、我能得到家庭成员给我的好主意
6、家庭成员乐于倾听我的想法
7、我与家庭成员之间所考虑的共同的事情都能彼此公开交流
8、我的许多快乐都与家庭成员共同分享
9、如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑
10、我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好
11、我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后，她（他）也感到同样痛苦
12、对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感
13、我和许多家庭成员之间关系很好
14、我希望我的家庭与现在有所不同
15、如果其他人和家庭成员之间关系过于密切，我感到不舒服
该量表调查您的自我效能情况，请按实际情况作答
  • 都不正确
  • 部分正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决难题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所需要的
3.对我来说坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效的应对任何突如其来的事情
5.以我的才智，我一定能应付意料之外的情况
6.如果我付出大多数的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静的面对困难，因为我具备自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
该量表调查您的口腔健康自我管理知识
  • 非常了解
  • 了解
  • 一般
  • 不了解
  • 完全不知道
1+牙齿不齐不仅影响容貌外观，还能造成发音、咀嚼等口腔正常功能受到影响。
2+矫正期间，每日应坚漱口3-5次
3+矫正期间，需掌握与矫正相关的知识，比如如何刷牙，饮食控制
4+刷咬合面时，刷毛与其垂直并前后来回刷
5+刷托槽及其上下牙面时，采用正畸专用牙刷，前后/左右水平颤动大于10次
6+刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，要采用专用的牙间刷上下来回刷
7+托槽四周刷干净后，应用软毛牙刷清洁牙龈边缘
8+每次刷2-3颗牙，后一次与前一次保持有重叠区域
9+平常避免食用可乐、汽水等碳酸饮料
10不能直接食用较硬、大块的食物，如坚果、蟹等
11+食用质地较粘的食物不利于口腔清洁，例如年糕
12+为避免损坏矫治器，食物最好采取“吃软不吃硬”的原则
13+大块食物应切成小块后再食用
14+不可以用前牙直接去啃咬食物
15+咀嚼时频率要慢，注意避让
16+应改变仅使用一侧牙齿咀嚼的习惯
17+应该养成每次刷牙后都观察牙龈有无红肿、出血等现象的习惯
该量表调查您的口腔健康自我管理信念
  • 非常同意
  • 比较同意
  • 一般
  • 不同意
  • 很不同意
18+我觉得由于我牙齿拥挤错位，不容易清洁，所以出血牙龈炎、龋病是不可避免的（反向）
19+我觉得牙齿不齐可能会引起胃肠疾病、精神心理障碍等全身危害
20+我认为防止龋病和牙龈炎最有效的措施是保持良好的口腔卫生
21+我认为如果牙面出现变色或龋洞，应及时就诊治疗，不应等到复诊时
22+我认为出现刷牙出血，应在复诊时及时告诉医生，积极治疗处理
23+我认为出现牙龈肿痛或牙齿咬合疼痛，应及时就诊治疗，不应等到复诊时
24+我觉得每次复诊时主动获取与矫正相关的信息，这对我更好的配合治疗很有帮助
25+我相信我能够按医生嘱咐进行一些必要的饮食控制
26+我觉得我没有足够的精力、时间来配合完成治疗（反向）
27+我觉得我能坚持按照医生的指示及时佩戴橡皮弹力圈
28+我相信我能做到每次刷牙后都检查牙齿、弓丝、托槽等是否清洁干净，是否有软垢、牙石附着。
29+我相信我能做到每次刷牙后都自己检查口腔，观察牙龈有无红肿、出血等现象
该量表调查您的口腔健康自我管理行为及环境
  • 一直如此
  • 经常如此
  • 有时如此
  • 偶尔如此
  • 从不如此
30+我坚持餐后、早起、睡前刷牙
31+我刷托槽及其上下牙面时，采用正畸专用牙刷，前后/左右水平颤动大于10次
32+我刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，要采用专用的牙间刷上下来回刷
33+我清洁完托槽及周围牙面后，还会采用软毛牙刷进行龈缘的清洁
34+我正确使用正畸牙刷，牙间隙刷、牙线、冲牙器等
35++我每天漱口少于3次（反向）
36+我能按照医护人员的指导使用菌斑染色剂或者护牙素
37+我正确使用家人为我准备的牙线/冲牙器（水牙线）、菌斑染色剂等口腔卫生维护用品
38+我已养成一些饮食偏好，但由于矫正的原因，也能自我控制饮食
39+大块状的食物我总是切成小块后直接放入磨牙区咀嚼实用，例如苹果
40+每次复诊后，我都会选择进食质软的食物，例如苗条、肉饼等
41+进餐时，我用双侧咀嚼肌均匀咀嚼
42+每次复诊时我都有托槽或颊面管等矫治装置脱落（反向）
43+我能做到定时、按期复诊
44+我遵照医生的嘱咐佩戴各种正畸装置
45+我的家人为我准备的牙刷每个三个月更换一次
46+我的家人为我准备小头、软毛牙刷、正畸专用牙刷、牙间隙刷
47+我的家人督促我每餐后及时清洁牙齿
48+我从医护人员处获得足够的知识，比如一年四季都要用温水刷牙
49+医护人员教会我每日早晚两次刷牙后使用护牙素
50+每次复诊时，医护人员嘱咐我保持良好的口腔卫生
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