高三17班 家长信息收集
请如实填写
1. 孩子姓名
2. 家长姓名：
3. 家长手机号码
4. 家里有多少个亲生子女
一个
两个
三个
四个及以上
5. 家庭情况（无以下情况可不填写）
离异
丧偶
孤儿
重组
或其他特殊情况（请注明）
6. 关于家庭情况是否有需要单独要跟老师交流的？
是，需要单独交流
否
7. 是否单亲家庭
是
否
8. 是否建档立卡户
是
否
9. 孩子心理状况如何
无任何心理问题
一般心理问题（轻微睡眠问题、饮食问题、压力过大或者轻微情绪问题）
严重心理问题（出现过自杀自残、伤害他人的念头等）
神经性心理问题（诊断为抑郁症、焦躁症等，已出现过自杀自残等行为）
10. 孩子身体上有何特殊情况（例如：哮喘、过敏）
是（请注明）
否
11. 您认为孩子对手机的依赖程度如何
0%
20%
40%
60%
80%
100%
12. 您认为孩子有哪些兴趣爱好
13.
您认为孩子有哪些性格特点
14.
您认为孩子身上还需要有何改进之处？
15. 孩子在学校遇到了开心或不开心的事情，回到家会向谁分享倾诉？
谁都不说
爸爸妈妈
老师
朋友或者同学
其他人
16. 您希望老师给孩子哪些方面的帮助？
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