老年人健康调查问卷

尊敬的老年 朋友:
您好！感谢您参加这次调查活动，本次调查是为了客观地了解现阶段医养结合机构老年人的健康状况及其影响因素，调查结果将为政府及有关部门制定健康管理策略及养老保障政策提供参考依据。本调查匿名进行，结果仅用于科研，我们将对您的信息严格保密。您的配合和支持对于我们完成以上调查任务有着重要的意义，希望您能认真、客观填写，为此我们表示衷心的感谢！
第一部分:基本信息
1. 编号: ______
2. 血压：收缩压:______ mmHg 舒张压:______ mmHg
3. 血糖：_________    腰围：___________cm 臀围____________cm
原居住地：
您的子女现居住在何处？
性别: 
民族
请选择
您的出生年份是？
您的出生月份
请选择
心理感觉自己有多少岁?:______
您的最高学历是:
曾经从事的主要职业（如有）: ____________________
请选择
是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）
请说明疾病名称
您看远处的东西怎么样？比如说能不能隔着马路认出朋友（包括戴着眼镜）。是极好，很好，好，一般还是不好？（访员注意：经常戴眼镜者询问戴眼镜的视力）

您看近处的东西怎么样？比如说戴着眼镜能不能看报纸？是极好，很好，好，一般还是不好？（访员注意：经常戴眼镜者询问戴眼镜的视力）

您的听力如何？

您多长时间能见到您的子女一次？
您多长时间跟您的子女通过电话、短信、微信、信件或者电子邮件联系一次?
您过去一个月是否参与机构组织的社交活动？
您的子女是否提供您经济支持？
总的来说，我认为自己是一个幸福的人
与我的大多数同龄人相比，我觉得自己更幸福。

有些人总是非常幸福。无论他们做什么，他们都能享受生活并乐在其中。这种描述在多大程度上符合您的情况？

有些人通常不太幸福。虽然他们并没有抑郁，但他们似乎从未像他们应该的那样幸福。这种描述在多大程度上符合您的情况？
行动能力
自我照顾
日常活动
疼痛/不适
焦虑/抑郁
1.有无跌倒史
2.有超过1个疾病诊断
3.有无使用助行器
4.有无静脉输液/留置套管针
5.步态/移动
6.认知能力
37. 近1个月，晚上上床睡觉通常是___点钟。

近1个月，从上床到入睡通常需要___分钟。

近1个月，通常早上___点起床。
近1个月，每夜通常实际睡眠___小时（不等于卧床时间）。
.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次
  • 1—2次/周
  • ≥3次／周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情，如有，请说明：
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
近1个月，您用药物催眠的情况
近1个月，您常感到困倦吗

近1个月，您做事情的精力不足吗


指导语:仔细阅读下面每个句子，“过去一周”您是否出现过这些情况，请选择适合您的选项。
1. 我觉得很难让自己安静下来。
2. 我感到口干舌燥。
3. 我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
4. 我感到呼吸困难（例如:不做运动时也感到气促或透不过气来）。
5. 我感到很难主动去开始工作。
6. 我对事情往往做出过敏反应。
7. 我感到颤抖（例如手震）。
8. 我觉得自己消耗很多精神。
9. 我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
10. 我觉得自己对将来没有什么可盼望。
11. 我感到忐忑不安。
12. 我感到很难放松自己。
13. 我感到忧郁沮丧
14. 我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
15. 我感到快要恐慌了。
16. 我对任何事也不热衷。
17. 我觉得自己不怎么配做人。
18. 我发觉自己很容易被触怒。
19. 我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。
20. 我无缘无故地感到害怕。
21. 我感到生命毫无意义。
身高
体重
您有几个子女
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