陈家营村老年人健康义诊调查问卷（老年人版）
尊敬的爷爷、奶奶:
您好！我们是北京城市学院“耘梦”暑期社会实践团，计划在本村开展老年人健康义诊活动，并为大家建立个人健康档案。为使活动更贴合您的需求，有效助力健康保障，特制定此问卷。请您根据自身实际情况填写，您的回答对我们至关重要。所有信息将严格保密，仅用于本次调研及相关工作。感谢您的支持与配合！
“耘梦”暑期社会实践团
2025年7月10日
一、基本健康情况
1.您的年龄是______。
A.60-65周岁
B.66-70周岁
C.71-75周岁
D.76-80周岁
E.81周岁及以上
2您目前是否患有以下慢性疾病______。（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.脑卒中后遗症
E.骨关节疾病
F.呼吸系统疾病（如慢性支气管炎等）
G.其他（请注明具体疾病名称）
3您最近一次进行全面体检的时间是______。
A.半年内
B.半年至1年内
C.1至2年内
D.2年以上
E.从未进行过全面体检
F.
4您是否有长期服用的药物______。
A.有（可注明主要药物名称及用途）
B.没有
5您是否有药物或食物过敏史______。
A.有（请注明具体过敏原）
B.没有
C.不清楚
二、个人健康档案建立相关问题
1.您对为自己建立个人健康档案的态度是______。
A.非常支持
B.支持
C.无所谓
D.不支持（请说明原因）
2.您是否愿意提供以下信息用于建立健康档案______。（可多选）
A.基本身份信息（姓名、性别、出生日期等）
B.家庭住址及联系电话
C.既往病史、住院史、手术史
D.疫苗接种史
E.近期体检报告信息
F.以上均不愿意提供
3.您希望个人健康档案的保管方式是______。
A.由村委会统一保管
B.由义诊团队代为保管
C.自己留存档案副本，原件由相关方保管
D.其他（请注明）
4.您认为建立个人健康档案对您的健康管理有何意义______。（可多选）
A.便于医生全面了解健康状况，提高诊疗准确性
B.有助于跟踪健康变化，及时发现潜在问题
C.方便自己掌握健康信息
D.意义不大
E.不清楚
5.建立健康档案后，您希望获得哪些后续服务______。（可多选）
A.定期健康状况跟踪
B.个性化健康生活建议（如饮食、运动等）
C.用药提醒与指导
D.体检时间提醒
E.其他（请注明）______、
三、生活习惯与健康认知
1.您的日常饮食是否规律______。
A.非常规律
B.基本规律
C.不太规律
D.无规律
2.您平均每天的睡眠时间大约是______。
A.6小时以内
B.6-8小时
C.8小时以上
3.您是否了解一些常见老年疾病的预防知识______。
A.了解较多
B.了解一些
C.了解较少
D.不了解
4.您在日常生活中遇到健康问题时，通常会如何处理______。
A.及时到医院就诊
B.自行购买药物服用
C.咨询家人或朋友
D.暂时不处理，观察情况
E.其他（请注明）
四、其他
1.您对本次健康义诊活动和个人健康档案建立工作还有其他的意见或建议吗?
再次感谢您的参与和支持！祝您身体健康！
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