陈家营村老年人健康义诊调查问卷（老人子女版）
尊敬的村民朋友:
您好！我们是北京城市学院“耘梦”暑期社会实践团，计划为北京市延庆区大榆树镇陈家营村的老年人开展健康义诊活动并建立个人健康档案。为了更全面地了解老年人的健康状况及相关需求，特向各位老年人的子女发放此问卷。您的回答对我们开展活动至关重要，希望您能结合实际情况填写。所有信息将严格保密，感谢您的支持与配合！
“耘梦”暑期社会实践团
2025年7月10日
一、基本信息
1.您与家中老年人的关系______。
A.儿子
B.女儿
C.儿媳
D.女婿
E.其他（请注明）
2.您是否与家中老年人同住______。?
A.是，长期同住
B.是，偶尔同住
C.否，但每周至少看望一次
D.否，看望频率较低（每月一次及以下）
3.您的年龄范围______。
A.20-30岁
B.31-40岁
C.41-50岁
D.51岁及以上
二、对家中老年人健康状况的了解
1.您是否清楚家中老年人目前的慢性疾病情况（如高血压、糖尿病等）______。
A.非常清楚，包括具体病情和用药
B.大致清楚，知道主要疾病
C.不太清楚，只知道部分情况
D.完全不清楚
2.家中老年人最近一次进行全面体检的时间，您是否了解______。
A.清楚，知道具体时间和体检结果
B.知道大概时间，不清楚结果
C.不清楚时间，知道做过体检
D.不清楚，可能没做过
3.您认为家中老年人在健康方面存在的主要问题是______。（可多选）
A.慢性疾病管理不佳
B.饮食不合理
C.缺乏运动
D.心理健康问题（如孤独、焦虑等）
E.用药不规范
F.其他（请注明）
三、对健康义诊活动的看法与需求
1.您是否支持家中老年人参加本次健康义诊活动______。
A.非常支持
B.支持
C.无所谓
D.不支持（请说明原因）
2.您觉得义诊活动安排在什么时间段，更便于您陪同老年人参加______。
A.工作日上午
B.工作日下午
C.周末上午
D.周末下午
3.您希望义诊活动结束后，能获得哪些关于老年人健康的反馈______。（可多选）
A.详细的检查报告解读
B.针对性的健康建议
C.后续就医指导
D.其他（请注明）
四、对个人健康档案建立的态度
1.您对为家中老年人建立个人健康档案的态度是______。
A.非常支持，认为很有必要
B.支持，有一定用处
C.无所谓
D.不支持（请说明原因）
2.您认为在建立健康档案时，哪些信息是必须包含的______。（可多选）
A.详细的病史记录（包括既往病史、手术史等）
B.历次体检报告
C.用药记录（包括处方药和非处方药）
D.过敏史
E.疫苗接种史
F.其他（请注明）
3.您希望个人健康档案由谁来主要管理______。
A.老年人自己
B.子女（您本人）
C.村委会
D.义诊团队
E.其他（请注明）
4.您认为建立健康档案对老年人的健康管理有何帮助______。（可多选）
A.便于跟踪健康变化，及时发现问题
B.方便就医时医生快速了解病情
C.有助于子女更好地照顾老年人
D.能提高老年人的健康意识
E.没什么帮助
F.不清楚
五、在老年人健康管理中的角色与困境
1.您是否会主动关注家中老年人的健康状况，如提醒用药、陪同就医等______。
A.经常主动关注并采取行动
B.偶尔关注和行动
C.想关注但没时间
D.很少关注
2.您在协助家中老年人进行健康管理时，遇到的主要困难是______。（可多选）
A.工作繁忙，时间精力有限
B.缺乏专业的健康知识
C.老年人不配合
D.医疗资源获取不便
E.其他（请注明）
3.您是否希望通过本次活动，获得一些关于老年人健康管理的知识或技能______。
A.非常希望，能帮助更好照顾老人
B.希望，了解一些有好处
C.无所谓
D.不希望
六、其他1.对于本次为老年人开展的健康义诊和个人健康档案建立活动，您还有其他的意见或建议吗?
再次感谢您的参与和支持！祝您身体健康！
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