青春痘痤疮调查问卷【复制】[复制]

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 年龄(岁)

4. 请问您的痤疮分级是

轻度1级（有粉刺）中度2级（粉刺丘疹）中度3级（粉刺丘疹脓疱）重度4级(结节囊肿)

5. 痤疮长在哪个位置？

额头脸颊下巴背部颈前胸部腋下臀部头皮其他

6. 您的痤疮病史共多少年？

7. 您吃油腻或油炸食物(炸鸡，薯条，油条，炸鱼，油腻中餐等)的频率是？

每天吃一周3次及以上一周3次以内从不吃

8. 您摄入人造黄油/植物奶油( 涂抹面包、烹饪、烘焙中使用)的频率为？

每天吃一周3次及以上一周3次以内从不吃

9. 您吃烘焙食品(饼干、蛋糕、蛋挞、派、酥皮点心、甜甜圈、曲奇饼干等)的频率为？

每天吃一周3次以内一周3次及以上从不吃

10. 您摄入含“部分氢化植物油”的零食（如某些薯片、膨化食品、爆米花、代可可脂巧克力、威化饼干）的频率为？

每天吃一周3次以内一周3次及以上从不吃

11. 您吃速食食品(方便面，冷冻披萨)的频率?

每天吃一周3次以内一周3次及以上从不吃

12. 您吃加工肉制品(香肠、培根)的频率?

每天吃一周3次以内一周3次及以上从不吃

13. 您摄入含植脂末 (奶精) 的咖啡、奶茶的频率?

每天吃一周3次以内一周3次及以上从不吃

14. 您是否查看食品成分表中的“反式脂肪”含量，或是否含有“氢化植物油”、“部分氢化植物油”、“人造奶油”、“植脂末”、“起酥油”、“代可可脂”等成分吗？

是否

15. 您平时吃甜食，喝含糖饮料的频率为？

每天吃1周3次及以上1周3次以内几乎不吃

16. 您喝牛奶的量有多少？

一天1杯（250ml)一天1-2杯(250~500ml)一天2杯以上(500ml以上)每天1杯(250ml)以内几乎不喝

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