头痛日记
1. 您的姓名：
2. 您头痛发作时，持续时间（开始时间~结束时间）
3. 您头痛发作时先兆症状？
无
视觉先兆
其他先兆
4. 头痛发作的诱因
情绪或压力
睡眠
环境
食品
饮料
药物
月经来潮
生活方式
其他原因____
5. 您头痛发作部位？
左侧
右侧
6. 您头痛程度分级
0无
1轻度
2中度
3重度
7. 您头痛发作时，头痛程度打分
0分（完全无痛）
1分（难以察觉的痛）
2分（微痛）
3分（有一点点痛）
4分（很弱的痛）
5分（轻度疼痛）
6分（中度疼痛）
7分（重度疼痛）
8分（剧烈疼痛）
9分（难以忍受的痛）
10分（疼痛到极点）
8. 您头痛发作时，伴随症状有？
恶心
呕吐
畏光
怕吵
其它_____
9. 您头痛发作时，恶心程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
10. 您头痛发作时，呕吐程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
11. 您头痛发作时，畏光程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
12. 您头痛发作时，怕吵程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
13. 您头痛发作时，其他程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
14. 您头痛发作时日常生活工作是否受影响？
是
否
15. 您头痛发作时日常生活工作是否受影响？如为是，请填写影响时间（
）h
16. 您头痛急性发作时，是否服用止疼药物/针刺？
是
否
17. 您头痛急性发作时，服用止痛药物名称
剂量
/
针刺次数
？
18.
您头痛急性发作时，服用止痛药物/针刺后半小时头痛情况?
消失
缓解
无变化
19.
您头痛急性发作时，服用止痛药物/针刺后2小时头痛情况?
消失
缓解
无变化
20.
您头痛急性发作时，服用止痛药物/针刺治疗期间不良反应及缓解方式？
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