问诊单 女性【复制】
女性常用问诊单
1. 姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 年龄：
4. 出生日期（农历，年月日，请准确填写）
5. 过敏史
6. 身高（cm）：
7. 体重Kg：
8. 既往病史
9. 婚否
是
否
10. 是否生育
是
否
11. 生育情况
足月产
早产
流产
现有几个娃
12. 是否绝经
是
否
13. 是否痛经
是
否
14. 有无妇科病史，若无直接写无
15. 月经周期多少天
少于25天
25-30天
30天以上
16. 经期多少天
少于3天
3-5天
5-7天
7天以上
17. 经期有什么不适症状？
无不适
小腹冷
腹泻
手脚凉
小腹坠胀
腰膝酸困
乏力
脾气大
乳房胀痛不适
18. 月经色质量
淡红色
鲜红色
暗红色
黑褐色
经血质地清晰
经血质地稠厚
经血质地适中
量多(超过一包卫生巾，5片)
量少（用不到一包卫生巾，5片）
量正常
19. 月经前后有无不适
乳房胀痛
白带增多
长痘痘
心烦易怒
无不适
20. 带下
色清
黄色
青色
黑色
淡红色/红色
清晰
粘稠
气味不显
腥臭味
21. 外阴情况
正常
瘙痒
白斑
潮湿
疼痛
22. 当前最明显的不适及持续时间
23. 请上传图片：面部照片，说明他拍还是自拍
选择文件
24. 请上传图片：舌底照片，说明他拍还是自拍
选择文件
25. 请上传图片：舌苔照片，说明自拍还是他拍
选择文件
26. 当前不适有无用药，用的什么药？(若无直接填无)
27. 体表感觉如何
正常
怕冷
怕风
怕热
28. 出汗情况
正常出汗
少汗
头颈汗
稍微活动就出汗
晚上睡觉出汗
出汗多
29. 睡眠情况
睡眠正常
入睡困难
睡觉易醒，醒后再难入睡
睡觉流口水
梦多
30. 嘴巴感觉如何
正常
口干
口苦
口黏
口臭
经常口腔溃疡
31. 胸部感觉如何？
感觉正常
憋闷感
心慌，心悸
疼痛感
灼热感
32. 胃部有何不适？
无不适
恶心想吐
干呕
反酸
疼痛
33. 腹部感觉如何？
感觉正常
发凉
疼痛
胀闷
34. 喝水情况怎么样
喜喝热水
喜喝凉水
不想喝水
喝水很多
喝水很少
35. 吃饭怎么样
正常
没食欲
吃得多
不消化
36. 大便如何？
一天一次
一天数次
数天一次
一周一次
37. 大便性状如何
成形
偏干
偏稀
黏马桶
水样便
色黑
38. 小便情况
次数正常
次数减少，量少
次数增多，量不变
次数增多，量增多
喝水后不久即想小便
夜尿2次以上
39. 请上传图片：做过的检查报告单
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