宣伟健康问卷调察表
医疗筛查问卷(MEDICAL QUESTIONNAIRE)您好，本问卷旨在了解您的身体基本情况以及特殊疾病情况，方便我们对您有一个基本的了解，详尽情况我们将在第一次访谈中具体沟通。
请您放心，我们将对您填写的内容做严格保密，请务必如实填写！
姓名:
体重（公斤）:
性别:
年龄:
手机:
身高（米）:
体脂率（未知请填1）:
1.您每周运动的时间是多少?
A. 0分钟
B. 30~60分钟
C. 90~150分钟
D.150分钟以上
2.您是否有高血压?
A. 是
B. 否
3.您是否有血脂异常?
A.是
B. 否
4.您是否有糖尿病或血糖异常?
A. 是
B. 否
5.你的医生是否说过您有心脏方面的问题，并且只能在医生的建议下进行运动?
A. 是
B. 否
6. 当您运动时是否感觉胸口疼痛?
A. 是
B. 否
7. 在过去的一个月，您在非运动情况下是否出现过胸口疼痛的情况?
A. 是
B. 否
8. 您是否出现过头晕眼花而跌倒甚至昏厥的情况?
A. 是
B. 否
9. 您是否有一些会随运动而恶化的骨骼或者关节疾病?
A. 是
B. 否
10.您是否知道您有其他一些导致无法运动的原因?
A. 是
B. 否
11．您是否有以下疾病请打钩
A. 脂肪肝
B. 痛风
C. 关节炎
D. 颈椎病
E. 腰椎间盘突出
F. 膝关节痛
G. 骨质疏松
H. 甲状腺结节
I. 慢性肠胃炎
J. 哮喘
K. 失眠（少于五小时）
L. 痔疮
M. 更年期
N. 静脉曲张
O. 骨刺
12您通过规律训练最想要改变的健康问题（只能列出一点）:
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