北京市中老年人养老服务需求调查问卷

第一部分:个人基本信息
此部分信息将帮助我们分析不同背景的老年人对于养老社区、养老服务及其需求的差异，以便更好地制定相应的养老政策和服务。我们尊重您的个人隐私，收集的数据将严格保密，仅用于本次调研。
1.调研人总体特征:
2.采访的时间地点:
3.是否存在该调研对象有其他同学调查的情况
第一部分:个人基本信息
此部分信息将帮助我们分析不同背景的老年人对于养老社区、养老服务及其需求的差异，以便更好地制定相应的养老政策和服务。我们尊重您的个人隐私，收集的数据将严格保密，仅用于本次调研。
1.第一部分在调查问卷题目以外的访谈内容（没有可不填）:
1.您的年龄段是:
2.您目前的户籍类型是:
3.您在北京居住了多少年? 年（请填写数字，不满一年按一年算）
4.您因何原因在北京居住?
5.您的最高受教育程度是:
6.您退休前的工作单位是:
7.您退休前的干部级别是:
8.您目前的经济来源是:
9.家庭主要经济负担:
10.过去一年，您个人每月的平均收入约为: (注:此信息仅用于需求分析，请放心填写)
11.您对养老方式的主要倾向是?
1.第二部分在调查问卷题目以外的访谈内容（没有可不填）:
12.当前一起居住生活的成员有:
13.您的子女数量:
14.（若不含子女）您目前与子女居住的距离（多个子女的，考虑距离最近的）:
15.您和子女联系的频率:
16.日常饮食的获取途径或方式:
17.当前白天主要由谁照顾您?
18.当前晚上主要由谁照顾您?
第三部分:健康情况
健康是晚年生活质量的核心。本部分分为基本健康状况、慢性疾病情况、医疗服务使用体验、生活自理能力四个板块
1.第三部分在调查问卷题目以外的访谈内容（没有可不填）:
19.您认为您的身体健康状况如何?
20.您是否曾被医生诊断患有以下慢性疾病?或者您是否知晓自己患有以下疾病? 
21.您平时看病就医方便吗?
22.距离您家最近的医院大约有多远?
23.陪同就医人员:
24.过去一个月里，是否去医疗机构看过门诊或者接受过上门医疗服务?(不包括去医院做体检)
25.过去一年内，住过院吗?
26.过去一年内，您平均每月的医疗费用（包括门诊、住院、药品等，自费部分）大约是多少?
27.您主要的医疗费用由谁负担?
28.以下日常活动，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
32.在医疗服务方面，您目前最希望得到哪些方面的改善或帮助?(请按重要性排序，从左到右重要性递减)
第四部分:服务需求
社区养老服务的价值在于满足您的实际所需。本部分将围绕养老餐、健康咨询、物业服务等具体服务，了解需求倾向、满意度及改进建议。
1.第四部分在调查问卷题目以外的访谈内容（没有可不填）:
33.您所在社区都有哪些社区养老服务?
34.您接受过以下哪些社区养老服务?
35.您对目前社区提供的养老健康服务是否满意?
36. 您对接受过的养老服务不满意的主要原因在于:
37.您所居住的社区有以下哪些无障碍出行设计?
38.就目前状况而言，您对以下社区养老服务项目的需求程度如何?
39.您是否需要养老餐服务?
40.如果上一题（第40题）选择“不需要”，请说明原因:
41.如果选择“需要”，您希望养老餐服务提供哪些餐次?
42.您希望养老餐服务是上门供应还是在集体食堂就餐?
43.您对养老餐的价格是否满意?
44.您对养老餐的菜品味道是否满意?
45.您希望养老餐是统一安排还是个性化订餐（如根据个人健康需求:如糖尿病人专用餐）进行安排?
46.在社区提供的健康咨询服务中，您更倾向于哪种健康咨询方式?
47.您是否配有家庭医生?
48.如果选择“否”，您是否希望社区提供家庭医生服务?
49.您是否认为社区需要提供夜间紧急医疗服务?
50.如果您使用社区的养老服务，您每月能够支付的费用是:
51.如果您入住养老院，您每月能够支付的费用是:
1.第五部分在调查问卷题目以外的访谈内容（没有可不填）:
52.您平时会参与以下哪些文娱活动?
53.您参与上述文娱活动的地点通常是?
54.您参与文娱活动的频率大概是?
55.参与文娱活动时，您通常和谁一起?
56.参与文娱活动时，您是否希望获得指导?（如太极动作指导、书法技巧教学等）
57.参与活动的主要目的是?
58.您希望社区增加哪些活动?
59.您认为目前参与的文娱活动在哪些方面未能满足您的需求?
60.您使用过以下哪些智能设备?
61.您对社区养老服务中使用智能产品的意愿如何?（如智能健康监测设备、智能文娱设备等）
62.对于以下智能产品功能，您最感兴趣的是?
63.您是否了解跌倒预警系统这类智能照护设备?
64.您觉得在社区推广养老服务智能产品，最大的困难是什么?
65.如果社区提供智能产品使用培训，您愿意参加吗?
66.您对社区引入更多智能养老产品和服务的期待程度是?
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