麻风患者健康状况调查问卷

1. 姓名
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 民族
请选择
5. 职业
6. 文化程度
7. 婚姻状况
8. 家庭年收入
9. 医药费支付情况情况
10. 麻风可见残疾部位
11. 截肢部位
12. 残疾证类别
13. 进食（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）
14. 洗澡
15. 修饰（指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）
16. 穿衣（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）
17. 大便控制
18. 小便控制
19. 如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
20. 转移（床⬅➡椅）
21. 平地行走
22. 上下楼梯
23.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为自己的躯体健康状况如何？

24.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为自己的心理健康状况如何？

25.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为自己的社会功能如何？

26.

与你的同龄人相比，从总体上说，你认为您的健康状况如何？

27. 身高（cm）
28. 体重（kg）
29. 高血压，是否患病，是否治疗？
30. 冠心病，是否患病，是否治疗？
31. 心脏衰竭，是否患病，是否治疗？
32. 心律失常，是否患病，是否治疗？
33. 支气管炎，是否患病，是否治疗？
34. 肺气肿，是否患病，是否治疗？
35. 哮喘，是否患病，是否治疗？
36. 呼吸困难，是否患病，是否治疗？
37. 慢性肾脏疾病，是否患病，是否治疗？
38. 慢性前列腺疾病，是否患病，是否治疗？
39. 慢性妇科疾病，是否患病，是否治疗？
40. 尿毒症，是否患病，是否治疗？
41. 糖尿病，是否患病，是否治疗？
42. 痛风，是否患病，是否治疗？
43. 甲状腺疾病，是否患病，是否治疗？
44. 骨质疏松，是否患病，是否治疗？
45. 胃炎，是否患病，是否治疗？
46. 消化性溃疡，是否患病，是否治疗？
47. 肝炎，是否患病，是否治疗？
48. 肝硬化，是否患病，是否治疗？
49. 胆囊炎，是否患病，是否治疗？
50. 脂肪肝，是否患病，是否治疗？
51. 风湿病，是否患病，是否治疗？
52. 腰痛，是否患病，是否治疗？
53. 肩周炎，是否患病，是否治疗？
54. 坐骨神经痛，是否患病，是否治疗？
55. 中风，是否患病，是否治疗？
56. 老年痴呆，是否患病，是否治疗？
57. 帕金森病，是否患病，是否治疗？
58. 肺癌，是否患病，是否治疗？
59. 胃癌，是否患病，是否治疗？
60. 前列腺癌，是否患病，是否治疗？
61. 肝癌，是否患病，是否治疗？
62. 皮肤癌，是否患病，是否治疗？
63. 红眼，是否患病，是否治疗？
64. 耳聋，是否患病，是否治疗？
65. 鼻炎，是否患病，是否治疗？
66. 牙齿疾病，是否患病，是否治疗？
67. 咽喉炎，是否患病，是否治疗？
68. 其他，是否患病，是否治疗？
69. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
70. 我觉得一天之中早晨最好
71. 我一阵阵哭出来或想哭
72. 我晚上睡眠不好
73. 我吃得跟平常一样多
74. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
75. 我发觉我的体重在下降
76. 我有便秘的苦恼
77. 我心跳比平时快
78. 我无缘无故地感到疲乏
79. 我的头脑跟平常一样清楚
80. 我觉得经常做的事情并没困难
81. 我觉得不安而平静不下来
82. 我对将来抱有希望
83. 我比平常容易生气激动
84. 我觉得作出决定是容易的
85. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我
86. 我的生活过得很有意思
87. 我认为如果我死了别人会生活得更好些
88. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
89. 我觉得比平时容易紧张或着急
90. 我无缘无故在感到害怕
91. 我容易心里烦乱或感到惊恐
92. 我觉得我可能将要发疯
93. 我觉得一切都很好
94. 我手脚发抖打颤
95. 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
96. 我觉得容易衰弱和疲乏
97. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
98. 我觉得心跳得很快
99. 我因为一阵阵头晕而苦恼
100. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
101. 我吸气呼气都感到很容易
102. 我的手脚麻木和刺痛
103. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
104. 我常常要小便
105. 我的手脚常常是干燥温暖的
106. 我脸红发热
107. 我容易入睡并且一夜睡得很好
108. 我做恶梦
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