天华园二里社区暑期托管班\n前期背景调查问卷
为评估暑期托管班的服务成效,优化项目设计提供科学依据,确保项目效果可测量、可验证。通过系统收集孩子参加暑期托管班前的基础状态数据,精准捕捉孩子在托管班期间的成长变化,特设计此问卷,请您认真填写。
1. 您与孩子的关系?
父亲
母亲
其他监护人
2. 您的孩子目前就读于?
小学1-2年级
小学3-4年级
小学5-6年级
其他(请注明)
3. 您平时每天陪伴孩子的时间大约是?
3小时以上
1-3小时
半小时-1小时
半小时以下
4. 您为孩子报名本次社区暑期托管班的主要原因是?
工作忙,无人照顾孩子
希望孩子提升学业成绩
想让孩子结交新朋友,提升社交能力
社区托管班课程丰富,能培养孩子兴趣
其他(请注明)
5. 为孩子报名托管班,主要是谁的主张?(可多选,若选“其他”请说明)
孩子本人主动提出
父亲主张
母亲主张
祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)主张
学校或老师建议
其他
若有多人参与主张,其中最主要的决定者是:
6. 孩子假期不参加社区托管时,主要由谁看护?(可多选,若选“其他”请说明)
父亲(全职/灵活工作,可全天看护)
母亲(全职/灵活工作,可全天看护)
祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)
其他亲属(如姑姑、舅舅等)
聘请的保姆/育儿嫂
孩子独自在家(自我看护)
参加其他托管机构(如商业托管、兴趣班托管等)
其他:
7. 您孩子的书写能力处于什么水平?
书写字体工整规范,字迹清晰
书写字体基本工整,整体可辨认
书写潦草,字迹模糊、笔画不规范
书写困难,字迹混乱,需频繁纠正
8. 您孩子的表达能力如何?
能清晰、有条理地表达想法,主动与人交流,语言流畅
基本能表达自己需求和想法,交流时偶有卡顿
表达不够清晰,需引导才能说清想法
难以清晰表达需求,害怕与人交流
9. 您孩子是否完成学校推荐的课外读物阅读?
几乎没读
偶尔看看,不经常
可阅读完大部分
可全部阅读完
全部阅读完后,甚至有拓展阅读
10. 您孩子在与同龄人交往时,表现如何?
非常主动,善于结交新朋友
比较主动,能较好融入集体
比较被动,但能参与集体活动
很被动,不太愿意和同龄人交往
11. 您孩子的体育是否达标?(跳绳、跑步等)
各项体育指标均达到优秀标准,体能良好
大部分指标达标,少数项目略弱
多项指标未达标,体能较弱
不清楚具体标准,未体统了解过孩子的体育达标情况
12. 您认为孩子的生活能力如何?
完全不会,由家长代劳
很少参与,只在强迫下做一点
只能完成少数几项,其他依赖家长
大部分能完成,但需要提醒细节(如认真刷牙)
经常主动参与,能完成指定任务(如主动帮择菜、刷碗等)
13. 您希望提高孩子哪方面的社会实践能力?
沟通与交往能力(主动与他人交流,清晰表达想法)
问题解决能力(能主动思考并尝试解决)
团队协作能力(能配合他人,共同完成目标)
社会认知与适应力(了解基本社会规则,快速适应新环境)
实践操作与行动力(主动参与公益活动、完成简单的社会调查等)
14. 您希望托管班开设哪些类型的课程或活动?(可多选)
科学实验类
艺术创作类(绘画、手工等)
体育活动类
阅读分享类
社会实践类
其他
15. 您对本次托管班的期望是?(可多选)
帮助孩子高质量完成暑假作业
培养孩子兴趣爱好,挖掘潜能
提升孩子社交能力,学会与人相处
培养孩子良好的学习和生活习惯
其他(请注明)
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