北京市中老年人养老服务需求调查问卷

1.调研人总体特征:
2.问卷编号:
3.是否存在该调研对象有其他同学调查的情况:
第一部分:个人基本信息此部分信息将帮助我们分析不同背景的老年人对于养老社区、养老服务及其需求的差异，以便更好地制定相应的养老政策和服务。我们尊重您的个人隐私，收集的数据将严格保密，仅用于本次调研。(不用填）
第一部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:
1.您的年龄段是:
2.您目前的户籍类型是:
8. 3.您在北京居住了多少年?______年（请填写数字，不满一年按一年算）
4.您因何原因在北京居住?
5.您的最高受教育程度是:
6.您退休前的工作单位是:
7.您退休前的干部级别是:
8. 您目前的经济来源是:
9. 家庭主要经济负担:
10.过去一年，您个人每月的平均收入约为:（注:此信息仅用于需求分析，请放心填写）
11.您对养老方式的主要倾向是?
第二部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:
12. 当前一起居住生活的成员有:
13. 您的子女数量:
14. （若不含子女）您目前与子女居住的距离（多个子女的，考虑距离最近的）:
15. 您和子女联系的频率:
16. 日常饮食的获取途径或方式:
17. 当前白天主要由谁照顾您?
18. 当前晚上主要由谁照顾您?
第三部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:
19. 您认为您的身体健康状况如何?
20. 您是否曾被医生诊断患有以下慢性疾病?或者您是否知晓自己患有以下疾病?
21. 您平时看病就医方便吗?
22. 距离您家最近的医院大约有多远?
23. 陪同就医人员:
24. 过去一个月里，是否去医疗机构看过门诊或者接受过上门医疗服务?(不包括去医院做体检)
25. 过去一年内，住过院吗?
26. 过去一年内，您平均每月的医疗费用（包括门诊、住院、药品等，自费部分）大约是多少?
27. 您主要的医疗费用由谁负担?
28. 日常吃饭，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
29. 日常穿衣（包括系扣子、拉拉链），您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
30. 日常洗澡或擦身，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
31. 日常上下床 / 起身，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
32. 日常在室内走动，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
33. 日常上厕所，您完成的情况如何?请根据您的实际情况选择。
34. （如果上一题中任何一项选择了 3 或 4) 在完成上述有困难的活动时，主要是谁为您提供帮助?
35. 如果未来您在日常生活（如吃饭、穿衣、洗澡）方面需要长期照顾，除配偶外，是否有亲人或朋友愿意并能够长期照顾您?
36. (如果第 12 题选 "是") 他 / 她主要是您的?
37. 在医疗服务方面，您目前最希望得到哪些方面的改善或帮助?(请按重要性排序，从左到右重要性递减)
第四部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:
38. 您所在社区都有哪些社区养老服务?
39. 您接受过以下哪些社区养老服务?
40. 您对目前社区提供的养老健康服务是否满意?
41. 您对接受过的养老服务不满意的主要原因在于:
42. 您所居住的社区有以下哪些无障碍出行设计?
43. 就目前状况而言，您对长者助餐社区养老服务项目的需求程度如何?
44. 就目前状况而言，您对长者助浴社区养老服务项目的需求程度如何?
45. 就目前状况而言，您对健康管理和指导社区养老服务项目的需求程度如何?
46. 就目前状况而言，您对康复护理社区养老服务项目的需求程度如何?
47. 就目前状况而言，您对上门巡防社区养老服务项目的需求程度如何?
48. 就目前状况而言，您对日间托管社区养老服务项目的需求程度如何?
49. 就目前状况而言，您对家庭适老化改造（加装扶手、防滑垫等）社区养老服务项目的需求程度如何?
50. 就目前状况而言，您对老年生活辅具租赁社区养老服务项目的需求程度如何?
51. 就目前状况而言，您对智能家居产品培训社区养老服务项目的需求程度如何?
52. 就目前状况而言，您对家庭照护知识培训社区养老服务项目的需求程度如何?
53. 就目前状况而言，您对心理疏导社区养老服务项目的需求程度如何?
54. 就目前状况而言，您对养老政策、服务等咨询社区养老服务项目的需求程度如何?
55. 就目前状况而言，您对权益保障（法律援助等）社区养老服务项目的需求程度如何?
56. 您是否需要养老餐服务?
57. 如果上一题（第 56 题）选择 “不需要”，请说明原因:
58. 如果选择 “需要”，您希望养老餐服务提供哪些餐次?
59. 您希望养老餐服务是上门供应还是在集体食堂就餐?
60. 您对养老餐的价格是否满意?
61. 您对养老餐的菜品味道是否满意?
62. 您希望养老餐是统一安排还是个性化订餐（如根据个人健康需求:如糖尿病人专用餐）进行安排?
63. 在社区提供的健康咨询服务中，您更倾向于哪种健康咨询方式?
64. 您是否配有家庭医生?
65.如果选择“否”，您是否希望社区提供家庭医生服务?
66.您是否认为社区需要提供夜间紧急医疗服务?
67.如果您使用社区的养老服务，您每月能够支付的费用是:
68.如果您入住养老院，您每月能够支付的费用是:
第五部分在调查问卷题目以外的访谈内容/特殊情况（没有可不填）:
69.您平时会参与以下哪些文娱活动?
70.您参与上述文娱活动的地点通常是?
71.您参与文娱活动的频率大概是?
72.参与文娱活动时，您通常和谁一起?
73.参与文娱活动时，您是否希望获得指导?（如太极动作指导、书法技巧教学等）
74.参与活动的主要目的是?
75.您希望社区增加哪些活动?
76.您认为目前参与的文娱活动在哪些方面未能满足您的需求?
77.您使用过以下哪些智能设备?
78.您对社区养老服务中使用智能产品的意愿如何?（如智能健康监测设备、智能文娱设备等）
79.对于以下智能产品功能，您最感兴趣的是?
80.您是否了解跌倒预警系统这类智能照护设备?
81.您觉得在社区推广养老服务智能产品，最大的困难是什么?
82.如果社区提供智能产品使用培训，您愿意参加吗?
83.您对社区引入更多智能养老产品和服务的期待程度是?
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