麻醉医生CRF V3.0
1. 患者基本信息：
患者姓名：
病案号：
2. 患者的家庭住址（具体到小区或村名）
3. 手术日期：
4. 患者癌种
肺癌
结直肠癌
甲状腺癌
肝癌
胃癌
乳腺癌
食管癌
宫颈癌
前列腺癌
胰腺癌
膀胱癌
肾癌
子宫内膜癌
卵巢癌
神经系统肿瘤
5. 手术名称
6. 手术方式
腔镜/微创
开放
根治
姑息
7. ASA分级
I 级
II 级
III 级
IV 级
V 级
8.
患者肿瘤分期（T）
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Tx
良性
9.
患者肿瘤分期（N）
N0
N1
N2
N3
Nx
良性
10.
患者肿瘤分期（M）
M0
M1
Mx
良性
11. 患者是否有其他合并症？（可多选）
冠心病
高血压
糖尿病
脑梗/脑出血
肾功能不全
其他
12. 患者既往是否有其他癌症病史：
否
是，请列出全部
13.
术前是否行硬膜外镇痛
是，具体硬膜外用药是
否
14. 硬膜外药物累计用量（注明单位）
15.
术前及术中是否行区域神经阻滞
是，具体阻滞类型：
否
16.
是否出现术中外科特殊情况及并发症
是，请记录：
否
17. 手术时间（从切皮到伤口缝合完毕）：___：___
18. 麻醉方式
全身麻醉
椎管内麻醉
局麻
19. 全身麻醉维持方式为
纯吸入
全凭静脉
静吸复合
20. 持续吸入的麻醉药
七氟醚
地氟醚
异氟醚
其他，具体是：
21. 术中是否使用瑞马唑仑
否
是，具体用量（mg）
22. 术中是否使用艾司氯胺酮
否
是，具体用量（mg）
23. 术中是否使用右美托咪定
否
是，具体用量（ug）
24. 术中是否使用咪达唑仑
否
是，具体用量（mg）
25. 术中是否静脉使用利多卡因（不包括区域阻滞）
否
是，具体用量（mg）
26. 术中是否使用β受体阻滞剂
否
是，具体用药和剂量（注明单位）
27. 术中是否应用麻醉性镇痛药（如阿片类）
是
否
28. 术中麻醉性镇痛药使用情况（可多选）
瑞芬太尼
舒芬太尼
羟考酮
芬太尼
吗啡
其他1，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
其他2，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
29. 术后是否使用NASIDS药物
是
否
30. 术中NASIDS药物使用情况（可多选）
对乙酰氨基酚
氟比洛芬酯
其他1，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
其他2，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
31. 术后是否使用激素类药物
是
否
32. 术中激素类药物使用情况（可多选）
地塞米松
甲强龙
其他1，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
其他2，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
33. 术后是否使用镇痛泵
是
否
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