关于护理机构服务质量满意度调查问卷

1. 失能人姓名

2. 联系电话

3. 护理机构名称

4. 您在机构上门护理项目过程中有无以下问题

服务时长不够90分钟服务次数不够护理人员打卡后离开未服务服务后未和家属确认服务项目及签字服务过程中长时间打电话、视频，做与服务无关的事情其他无

5. 机构上门服务质量打分

满意一般不满意

6. 护理人员姓名（小赵、小王、小李）

7. 您是否发现护理人员存在以下问题

强制推销自费项目虚报护理时长/服务内容辱骂、怠慢被护理人无资质人员提供护理服务其他未发现

8. 护理人员服务质量

专业程度

态度及沟通

尊重失能人及家属

日常照料细致度

9. 有无护理机构携带家属材料到窗口代办申请

有无

10. 您是否遇到过护理人员或机构以不正当方式（如送礼、现金、做出不正当承诺等）要求您/家属：

选择该机构掩盖护理问题配合虚假记录（如时长、服务内容）其他（请说明_）未遇到过

11. 对上门护理机构满意度及建议

12. 对紫金保险监管护理机构的意见或建议

13. 通过什么渠道知道长护险

媒体社区、办事处护理机构入户其他

上门护理服务监督投诉电话：0471-3122876、0471-3122877、0471-3122878。

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