家庭老年人生活状况与养老需求调查
1. 您的身份是？
大学生（为祖父母填写）
中年群体（为父母填写）
2. 老人的年龄是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁以上
3. 老人的性别是？
男
女
4. 老人的受教育程度为？
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 请您为老人生活的各个方面打分
1
2
3
4
5
当前生活总体感受
身体健康状况
心理健康状况
经济条件水平
与家人相处氛围
社交活动丰富度
医疗服务便捷与质量
社会尊重与认同感受
住所安全与环境舒适度
6. 老人当前患有的慢性病数量为？
0种
1种
2种
3种及以上
7. 老人前往医院/诊所看病、做体检、看门诊等就医相关医疗服务的频率为？
很少（半年一次）
偶尔（每月一次）
经常（每周一次）
非常频繁（每周多次）
8. 老人的主要经济来源为？
退休金
子女赡养
政府补贴（如低保、特困补助、高龄补贴等）
储蓄/投资
其他
9. 您父母当前最大的经济负担为？
医疗费用
日常饮食与生活用品
住房费用
娱乐活动支出
养老机构费用
其他
10. 老人的养老形式为？
居家（与家人同住）
居家（独居）
机构养老
11. 老人在当前住所已居住多久？
少于一年
一到五年
五到十年
十年以上
12. 老人的住所拥有以下哪些设施？
防滑地板
卫生间扶手
紧急呼叫按钮
无障碍通道
以上均没有
13. 您与老人联系的频率为？
同住
很少联系
一月一次
两周一次
每周一到两次
每天一次
14. 老人是否使用手机/网络与亲友联系？
不会用
偶尔
经常
15. 您了解的老人参与以下社交活动的频率为？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-5次
每天
健康讲座/义诊
打牌/下棋娱乐
老年大学/兴趣班
邻里互动（聊天/互助等）
锻炼身体（散步/做操等）
文体活动（广场舞/书法班等）
电子产品娱乐（视频/游戏等）
16. 您认为老人最想参与但还没有尝试过的是？
文体艺术类（舞蹈、书法、绘画等）
知识学习类（老年大学课程、健康讲座等）
社交互动类（邻里聚会、兴趣小组等）
健身运动类（广场舞、太极拳、散步等）
手工创作类（编织、剪纸、盆栽等）
娱乐休闲类（打牌、下棋等）
其他
17. 您认为老人希望通过哪些方式得到精神慰藉？
家人陪伴
社区/养老机构组织活动
和朋友互动
宠物陪伴
专注自己的兴趣爱好
回顾人生经历、分享故事
接触自然（散步赏景、园艺种植、户外旅游等）
学习新技能（手机操作、手工创作、烹饪新菜等）
其他
18. 您认为老人居家养老最大的困难为？（选三个并排序）
医疗不便
孤独感
家务负担
经济压力
生活照料难（洗澡、穿衣没人帮）
居住环境不便
突发情况难以应对
社交圈子小
其他
19. 您希望社区增加哪些养老服务？
定期健康检查
老年兴趣班
邻里互助小组
家政服务
智能设备培训
出行协助
助餐服务
心理陪伴服务
上门看病/护理服务
居家适老化改造（装扶手、换防滑设施）
紧急呼叫设备及服务（安装呼叫铃，紧急情况帮忙）
其他
20. 请您对社区目前提供的养老服务进行打分
1
2
3
4
5
健康检查服务（体检、义诊）
老年兴趣班
生活帮助（代购、陪诊）
智能设备培训课程
助餐服务
文化活动（节日联欢会、故事分享会）
安全服务（门禁管理、夜间巡逻等）
心理陪伴（志愿者聊天、情绪疏导等）
改造服务（楼道扶手、无障碍通道）
21. 您选择让老人在养老机构养老的原因有哪些？
专业照护
工作太忙，不能很好的照顾老人
人多热闹，相互有照应
老人生活方便省心
看病方便
养老机构环境/设施好
其他
22. 请您为养老机构目前提供的养老服务进行打分
1
2
3
4
5
饮食质量
医疗响应
文娱活动丰富度
个人空间尊重
护理人员态度
养老机构自然环境
养老机构设施设备
养老机构住宿环境
养老机构费用合理性
老人的人际关系
23. 您希望养老机构改进哪些方面？
个性化护理
心理疏导
饮食质量与多样性
社交活动丰富性
紧急响应速度
居住环境舒适度
费用透明度与合理性
医疗与护理服务
其他
24. 您认为社区或养老机构在服务老年人方面最需要改进的是什么？
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