第 五 医 学 康 养 基 地 患 者 调 理 记 录 表

天数
姓名:
性别:
年龄:
疗愈地点:
日期: 20  年     月     日    点 至    点
疗 愈 后 分 享
疗 愈 后 身 体 的 变 化 感 受
1.身体有没有感觉? 
2.病情有没有减轻?   
3.身体能量有没有增加? 
4.精神状态有没有变化? 
5.病痛有没有减轻? 
6.身体病变部位有没有改善? 
15. 7.疗愈前病情、病症按100分记，“ 0”分表示完全彻底痊愈康复，“ 100”分表示来时病情，（___）分剩余（ ___）分
16. 8.疗愈前病痛按100分记，“ 0”分表示完全彻底痊愈康复，“ 100”分表示来时病痛，疗愈后自我感觉病痛减轻多少分? （___ ）分 剩余（ ___）分
疗愈师签字: 
助手签字: 
患者签字:
注:本表助手可填写，患者必须如实告知或填写，客观公正，填完后，患者确认签字
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