银屑病复诊调查表

1. 填表日期
2. 您的性别：
3. 姓名
4. 您的年龄段：
一、病情变化评估
5. 1. 与上次就诊相比，您的皮损情况如何?
6. 2. 当前主要症状（可多选）:
7. □ 红斑 □ 鳞屑 □ 瘙痒 □ 疼痛/裂口 □ 关节肿痛 □ 其他:_________
8. 3. 皮损主要部位（可多选）:
9. □ 头皮 □ 四肢 □ 躯干 □ 关节处（如肘、膝） □ 指甲 □ 趾甲 □其他部位:_________
二、治疗依从性与效果**
10. 4. 过去一段时间是否按医嘱坚持治疗?
11. 5. 当前使用的治疗方式（可多选）:
12. 6. 治疗效果满意度:
13. 7. 是否出现药物副作用?
14. 8. 近期是否接触以下诱因?（可多选）
15. 9. 饮食调整情况:
16. 10. 疾病对日常生活的影响程度:
17. 11. 是否因疾病产生焦虑/抑郁情绪?
18. 12. 是否需要心理支持或咨询?
19. 13治疗方案调整建议:
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