关于35岁以下铁路职工生活习惯大调查
尊敬的阜阳下行运用车间职工您好,为了更好地管理您的健康,我们需要详细收集您的生活方式(饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒),希望您能耐心而真实地填写以下问卷,谢谢!
1. 姓名:
2. 作业场:
3. 下班后住宿地点
回家(通勤)
住单身宿舍
在外租房
4. 性别
男
女
5. 出生日期
6. 入路时间
未满一年
一年以上
两年以上
三年以上
四年以上
五年以上
其他
7. 岗位性质:
轮班制
单人单岗
日勤工作
8. 工作前是否能够休息满6小时:
是
否
其他
9. 您通常的上班出行方式?
步行
骑自行车(含电动车)
开车或乘车
公共交通方式
其他
10. 您是否结婚?
是
否
11. 您运动锻炼的频率?
不运动
少于一月1次
一月1-3次
一周1-2次
一周3-4次
一周5-6次
每天
12. 您最常用的锻炼方式是?(多选
散步
跑步
自行车
广场舞或太极拳
上下楼梯
球类
游泳
其他
13. 您锻炼时的感觉是?
轻松
稍累、有点吃力
累,吃力
很累,极其吃力
精疲力竭
14. 每次锻炼时长?
5-15分钟
15-30分钟
30-45分钟
45-60分钟
>60分钟
15. 您吃蔬菜的频率是?
不吃
少于1周1次
1周1-2次
1周3-4次
1周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
16. 您吃水果的频率是?
不吃
少于1周1次
1周1-2次
1周3-4次
1周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
17. 您吃肉的频率是?
不吃
少于1周1次
1周1-2次
1周3-4次
1周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
18. 您常吃什么肉类呢?(多选)
猪肉
牛羊肉
鱼肉
禽类
动物内脏
肥肉
其他
19. 您经常吃的大豆及其豆制品有哪些呢?
黄豆
豆干
豆皮
腐竹
豆腐
豆浆
其他
不吃
20. 您一周吃几个蛋呢?
不吃
1个以下
1-3个
3-5个
5-7个
7个以上
21. 您喝奶制品的频率是?
不喝
少于一月1次
一月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天
22. 您平时的用餐速度是?
<15分钟
15-30分钟
30分钟以上
23. 您的口味偏好?(多选)
偏油
偏咸
偏辛辣
偏甜
偏食肉类
偏清淡
纯素食
无
24. 您吃宵夜的频率?
从不吃宵夜
少于1月1次
1月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天
25. 您在外就餐的频率?
从不在外就餐
少于1月1次
1月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天
26. 您的饮食偏好?(多选)
火锅
烧烤
汤拌饭
海鲜
动物内脏
糖油混合物(糖醋肉、锅包肉、油炸糕、油条、芝麻丸子、炸馒头等)
饺子、包子、馄饨
米线、酸辣粉、螺蛳粉等
27. 食用零食的频率?
从不
偶尔
有时
经常
总是
28. 您常吃的零食种类?(多选)
面包,饼干类
辣条
方便面
膨化食品
油炸食品
坚果
风味肉类零食
甜品、蛋糕(桂花糕、雪媚娘、冰淇淋、巧克力)
糖渍干果
加工食品(火腿肠、淀粉肠、午餐肉、牛肉丸)
小吃街美食(面筋、烤冷面、烤年糕、臭豆腐)
29. 您吃腌制食品吗?
不吃
每天吃
偶尔吃
经常吃
30. 您每天的饮水量(毫升)?
<1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000-3000ml
>3000ml
31. 您常喝以下饮品吗?(多选)
咖啡
浓茶
碳酸饮料、奶茶、冷饮
纯净水
基本不喝
32. 您一天饮用几瓶碳酸饮料、奶茶、冷饮?
1瓶以下
1-2瓶
3-4瓶
5瓶及以上
不喝
33. 白班上班前一般入睡时间是什么时候?
22:00之前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00之后
没有规律时间
34. 您上白班一般几点醒来?
5:00之前
5:00-7:00
7:00-9:00
9:00之后
没有规律时间
35. 一般睡眠时间有几个小时?
不足6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上
36. 您是否有以下情况出现?(多选)
失眠
多梦
入睡困难
早醒
夜间易觉醒
睡眠质量下降
晨醒后无恢复感
无
37. 您夜间觉醒的原因是?(可多选)
夜尿憋醒
疼痛
小腿抽动
反酸
胸闷胸痛
咳嗽
气喘
噩梦
皮肤瘙痒
其他
38. 睡前半小时习惯?
玩手机
看电视
看书
运动
睡前进食
其他
39. 您的吸烟频率?
从不吸
现在偶尔吸,不是每天吸
过去吸,现在不吸
每天吸
40. 您吸烟多久了?(选填)
41. 您戒烟开始的年龄?(选填)
42. 您抽烟的种类?(多选)
细烟
粗烟
雪茄
烟叶
电子烟
无
43. 您现在通常一天吸烟的数量?
1-5支
6-10支
10支以上
20支以上
无
44. 您饮酒的频率?
不饮
极少
偶尔:少于月1天
偶尔:1d/月-3d/月
经常:一周1-2天
经常:一周3-4天
经常:一周5-6天
每天
45. 您现在主要经常饮酒的种类?
白酒(≥42度)
白酒(<42度)
啤酒
黄酒、米酒
红酒
鸡尾酒
果酒
其他酒
无
46. 您属于主动喝酒还是被动喝酒(聚餐、宴席等)
主动喝酒
被动喝酒
不喝酒
47. 您的工作压力大吗?
非常大
一般
无压力
48. 最近两周内,您有做事情时缺乏兴趣和乐趣的症状吗?
完全没有
≤7天
>7天
几乎每天
49. 最近两周内,您有情绪低落、抑郁或无望的情况吗?
完全没有
≤7天
>7天
几乎每天
50. 是否有宗教信仰?
无
有
51. 居住小区是否存在健身设施?
无
有
52. 近一年内主要生活事件
重要亲人或好友去世
罹患重大疾病
离婚
婚姻不和
严重资产负债
结婚
退休
家庭成员重病
其他
无
53. 您现在是否服用药物?
无
有
54. 您是否有过手术史?既往史?
否
是
55. 您平时三餐准时吗?
一日3餐
一日1-2餐
就餐时间较固定
就餐时间不稳定
56. 您的工作强度大吗?
非常大,日行两万步
比较大,日行一万步
一般,不超过一万步
轻松,不怎么需要动
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