《术前毛发去除操作调查问卷》

尊敬的医护人员:
       您好！为了解临床术前毛发去除操作与《术前去除毛发原则中国专家共识》中推荐规范的一致性，特设计本问卷。请根据您所在科室的实际操作情况填写，感谢您的支持！
一、基本信息
1. 1.姓名___________________  
2. 2. 工号_________________
3.您所在的科室:（可从以下科室中选择，若为其他科室请注明）
二、不同专科毛发去除范围调查
        请根据所在科室或您熟悉的专科，选择对应选项:
1.神经外科
（1）对于幕下颅底病变（乙状窦后、后正中、旁正中等入路、远外侧、后正中外拐）、侧颅底病变（单颞、耳前颞下、极远外侧等入路）、幕上病变（额颞、单额等入路），毛发去除范围为:（不定项）
（2）对于鞍区病变经鼻内镜手术，毛发去除范围为
2.口腔科
（1）对于口腔内手术（经口入路）、颈部手术（颈部切口入路）、颌下腺手术（颌下区切口入路）、面部手术（局部切口），毛发去除范围为:
（2）对于口腔癌颌颈联合根治术（下唇正中、旁正中联合颈部切口入路），毛发去除范围为:
（3）对于腮腺区手术（耳周切口入路），毛发去除范围为:
（4）对于前臂皮瓣（供区局部切口）、背阔肌皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为:
（5）对于腓骨肌皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为
（6）对于髂骨肌皮瓣、股前外侧皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为
（7）对于胸大肌皮瓣（供区局部切口），毛发去除范围为:
3.眼科
（1）对于眼球及球周手术（角膜、结膜、皮肤入路），毛发去除范围为:
（2）对于侧路眶周手术（眶外眦皮肤入路），毛发去除范围为：
4.耳鼻喉科
4.1耳鼻喉科（耳部）
（1）对于鼓室成形术、听骨链重建术、人工镫骨植入术（耳部切口），毛发去除范围为:
（2）耳部新生物、耳前瘘管，毛发去除范围为:
（3）对于电子耳蜗植入术，毛发去除范围为:
（4）对于先天性小耳畸形整复术，毛发去除范围为:
（5）人工耳蜗植入乳突切除手术（正中切口、乳突 - 面神经隐窝等），毛发去除范围为:
4.2耳鼻喉科（鼻部）
（1）对于额窦手术（眉弓入路，额面部切口），毛发去除范围为:
（2）对于鼻内镜下鼻腔鼻窦常规手术、鼻部肿瘤摘除术、鼻侧切开术、上颌骨截除术等（面部切口），毛发去除范围为:
（3）对于鼻侧切开（面部切口），毛发去除范围为:
（4）对于复杂鼻腔鼻窦手术（额面部切口），毛发去除范围为:
4.3耳鼻喉科（咽喉头颈部位）
（1）对于全喉 / 部分后切除术（颈部切口），毛发去除范围为:
（2）对于全喉切除或部分喉切除 + 食道剥脱+胃上提+胃咽吻合术 （颈部切口、胸腹部切口），毛发去除范围为:
（3）对于根治性（功能性）颈淋巴结清扫术（颈部切口），毛发去除范围为:
（4）对于腮腺肿块 / 颌下肿块，毛发去除范围为:
（5）对于 下颌骨切除/劈开术，毛发去除范围为:
（6）对于皮瓣（胸大肌、前臂皮瓣）修复手术（胸部切口、手前臂切口），毛发去除范围为:
（7）对于经前路胸骨劈开喉、喉咽复发性肿瘤切除术（颈部切口、胸腹部切口），毛发去除范围为:
4.4耳鼻喉科（前颅底、侧颅底部）
（1）对于听神经瘤（耳部切口），毛发去除范围为:
（2）对于经乙状窦或迷路入路手术，毛发去除范围为:
（3）对于侧颅底手术，毛发去除范围为:
（4）对于鼻颅联合手术（备开颅，额面部切口），毛发去除范围为:
5.甲乳外科
（1）对于甲状腺手术（颈前切口），毛发去除范围为:
（2）对于乳腺手术（前胸壁切口）、腋窝手术（腋窝切口），毛发去除范围为:
（3）对于腹壁皮瓣转移成形术（腹壁切口），毛发去除范围为:
6.心胸外科
（1）对于心脏手术（胸骨正中 / 上下段小切口、右腋下 / 左胸前外侧切口），腹主动脉、胸腹主动脉手术，毛发去除范围为:
（2）对于胸降主动脉手术，腋动脉、股动脉手术，毛发去除范围为:
7.普外科
（1）对于上腹部手术（肋缘下 / 正中 / 腹直肌切口、腔镜切口），毛发去除范围为:
（2）对于下腹部（麦氏 / 腔镜 ），毛发去除范围为:
（3）腹腔镜等微创手术，毛发去除范围为：
8.骨科
（1）对于颈椎前入路、胸椎后入路、腰椎各入路、肘关节各入路、肩关节各入路、膝关节各入路、手部手术，毛发去除范围为:
（2）对于颈椎后入路手术，毛发去除范围为:
（3）对于髋关节内侧入路手术，毛发去除范围为:
（4）对于足部手术（掌侧 / 背侧切口），毛发去除范围为:
（5）对于四肢长骨手术（按骨折类型及部位选择入路），毛发去除范围为:
9.妇产科
（1）对于子宫、卵巢、宫颈等腹部手术（仅开腹 / 腹腔镜，不涉及会阴部），毛发去除范围为:
（2）对于外阴、阴道、宫颈手术（外阴病损切除、经阴子宫手术等），毛发去除范围为:
（3）对于部分宫颈手术、宫腔手术（宫颈锥切、宫腔镜），毛发去除范围为:
10.儿外科
（1）对开腹探查术（正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口），毛发去除范围为:
（2）对于毛发移植术（毛囊优势区和受区皮肤），毛发去除范围为:
11.心脏介入
（1）心脏介入/ 心律失常介入术，毛发去除范围为:
12.肛肠科
（1）对于肛门、肛管手术，毛发去除范围为:
（2）对于肛门、肛管及肛周组织手术，毛发去除范围为:
（3）对于藏毛窦切除、皮瓣转移术，毛发去除范围为:
13.疼痛科
（1）对于涉及神经外科止痛手术（如三叉神经痛微血管减压术），毛发去除范围为:
（2）对于鞘内输注系统植入术、经皮椎体成形术等（涉及背部手术），毛发去除情况为:
14.泌尿外科
（1）对于腹股沟手术，毛发去除范围为:
（2）对于阴囊部手术，毛发去除范围为:
（3）对于肾部手术，毛发去除范围为:
15.烧伤整形外科 / 整形外科
（1）对于外耳成形 / 修整 / 扩张器植入术（相应切口），毛发去除范围为:（不定项选）
（2）对于外阴成形 / 瘢痕修整 / 皮瓣成形 / 肿瘤切除术，阴茎 / 阴道再造术，直肠阴道瘘修补术，毛发去除范围为：
（3）对于头皮瘢痕修整 / 扩张器植入 / 肿瘤切除 / 植皮 / 皮瓣转移修复术（相应切口），毛发去除范围为:
（4）对于经腋窝入路乳房重建 / 隆乳术（腋窝入路），毛发去除范围为:
（5）对于阴茎再造术、阴道再造术、直肠阴道瘘修补术，毛发去除范围为：
三、毛发去除工具
1.对于需去除毛发的手术，科室主要使用的工具为:（不定项选）
2.对于可复用毛发去除工具（如电动备皮器刀头），是否严格执行 “一用一清洁、消毒 / 灭菌”:
3.使用脱毛膏前，是否常规进行局部皮肤敏感性测试:
四、毛发去除时机与场所
1.术前去除毛发的时机主要为:
2.当日手术第一台去除毛发的时机主要为:
3.对于手术当日去除毛发的病例，与手术开始的时间间隔通常为:
4.毛发去除场所主要为:
5. 备皮操作的主要工作人员（不定项）
五、其他说明
75. 1.您所在科室在术前毛发去除操作中，与共识推荐的是否一致？不一致的主要原因：
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76. 2.是否有其他补充建议：_______________________________________________________________________________
问卷结束，再次感谢您的参与！
77. 调查日期:_____________________
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