25-067 入组问卷

1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 身份证号码
5. 联系电话
6.  脸上会出现红色突起吗？
7. 护肤产品(包括洁面、保湿、化妆水、彩妆等)会引发潮红、痒或是刺痛吗？
8. 曾被诊断为痤疮或红斑痤疮(也称酒渣鼻：皮肤的慢性充血性疾病，通常累及面部的三分之一及以上，特点为患部持续性红斑，常伴毛细血管扩张以及水肿、丘疹和脓疱的急性发作)。
9. 如果你佩带的首饰不是14k金以上的，皮肤发红的几率？
10. 防晒产品令你的皮肤发痒、灼烧、发痘或发红？
11. 曾被诊断为局部性皮炎、湿疹、或接触性皮炎(一种过敏性的皮肤发红)。
12. 你佩带戒指的皮肤部位发红的几率：
13. 芳香泡泡浴、按摩油或是身体润肤霜会令你的皮肤发痘、发痒、或感觉干燥。
14. 有使用酒店里提供的香皂洗脸或洗澡的经历，却没什么问题：
15. 你的直系亲属中有人被诊断为局部性皮炎、湿疹、气喘和/或过敏吗：
16. 使用含香料的洗涤剂清洗，以及经过防静电处理和烘干的床单时：
17. 中等强度的运动后、感到有压力或出现生气等其他强烈情绪时，面部皮肤发红的几率：
18. 喝过酒精饮料后，脸变红的情况：
19. 吃辣或热的食物/饮料会导致皮肤发红的情况：
20. 脸和鼻子的部位有多少能用肉眼看到的皮下破裂毛细血管(呈红色或蓝色)，或者你曾经为此做过治疗：
21. 从照片上看，你的脸看上去发红吗：
22. 人们会问你是不是被晒伤了之类的话，而其实你并没有：
23. 你因为涂了彩妆、防晒霜或其他护肤品发生发红、发痒或面部肿胀：
24. 你是什么肤质：
25. 本人是否已办理“上海银行”或“中国银行”的银行卡
26. 本人名下已办理的“上海银行”或“中国银行” 银行卡号（请如实填写！！！）
更多问卷 复制此问卷