留守儿童心理健康状况调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 你的年龄:_岁
3. 你与父母的关系
父母均外出务工
父亲外出务工
母亲外出务工
父母均未外出
4. 父母外出务工时长
一年以内
1~3年
3~5年
5年以上
5. 父母多久联系你一次
每天
每周1~2次
每月1~2次
很少联系
6. 你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
7. 遇到不开心的事,你会选择向谁倾诉(多选)
父母
爷爷奶奶
老师
同学
自己忍着
其他
8. 你是否感到焦虑或担心
总是
经常
偶尔
从不
9. 当被他人误解或欺负时,你的反应是
据理力争
默默忍受
找他人帮忙
不知道怎么办
10. 你每天完成作业的情况
按时完成,认真检查
能完成但较马虎
经常无法完成
无人监督,很少完成
11. 你对自己的学习成绩是否满意
非常满意
比较满意
不满意
无所谓
12. 你是否参加过兴趣班或课外活动
经常参加
偶尔参加
从未参加
13. 日常生活中你最希望得到什么帮助(多选)
学习辅导
心理支持
生活照顾
兴趣培养
其他
14. 你对未来的生活有明确目标吗
有清晰规划
有大致想法
没有考虑过
不知道
15. 你最希望父母做的事是
多打电话/视频
多回家陪伴
给自己买礼物
其他
16. 你是否希望学校开设心理健康课程
非常希望
希望
无所谓
不希望
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