留守儿童心理健康与素质发展调查问卷

亲爱的同学：

       你好！非常感谢你抽出宝贵时间参与这次问卷调查。这是为了了解你的生活、学习和心理状况，以便更好地帮助你和其他像你一样的同学健康成长。所有问题没有对错之分，你的真实回答对我们很重要。问卷中的信息我们会严格保密，不会泄露你的个人隐私。再次感谢你的支持与配合！

一、基础信息
1. 你的性别:
2. 你的年龄:
3. 父母外出情况:
4. 主要照顾者:
5.你家的经济状况:
二、请你根据自己的实际情况对下类情况进行实际描述：
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
6.你的爷爷奶奶叫你不要和同学玩，只要你在家里玩
7.从小你的爷爷奶奶非常宠爱你
8.爷爷奶奶把照料你、和你在一起，看得比什么都愉快
9.你受到同学欺负或受到老师批评时，爷爷奶奶们生气或袒护你
10.为了你，爷爷奶奶愿意做任何事
11.爷爷奶奶通常不责备你而只赞扬你
12.你不在家，爷爷奶奶就会显得孤独
13.等你病好后，爷爷奶奶会耐心地照料你
14.你无论做什么事，爷爷奶奶都盼着能陪在你身边，成为你的朋友
15.无论你年龄多大，爷爷奶奶都把你当成小孩子照顾
三、关于你自己，请结合自己真实的情况做出选择，请放心，选项都没有对错之分，请真实填写：
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
16.你经常担忧不安，有心事
17.你经常不快乐、心情沉重或流泪
18.你觉得非常愤怒及常发脾气
19.你常被指责撒谎或行为不端正
20.你容易浮躁，不能长时间保持安静
21.你容易分心，你觉得集中精神很难
22.你经常独处，你通常独自玩耍
23.其他小朋友或同龄人常常捉弄或欺负你
24你会努力对他人友好，也会留意并在意别人的感受
25.你常自愿帮助别人（父母、老师、同学）
四、其他信息
26. 你们村是否有留守儿童活动中心/农家书屋?
27. 村里是否开展过针对爷爷奶奶的育儿指导活动（如如何管孩子）?
28. 你觉得村里这几年的变化（如修路、建校）对你的生活有帮助吗?
29. 你和父母多久联系一次?
30. 你会把不开心的事告诉父母吗?
31. 学校老师是否关心你的生活（比如问你吃得好不好）?
32. 你希望村里增加什么帮助?（可多选）
33. 你希望爷爷奶奶怎么照顾你?
问卷到此结束，再次感谢你的参与！如果有其他想法，欢迎写在这里：
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