透析相关生存质量评估量表KDQOL-36TM

这项调查包括关于您健康和生活的问题，请仔细阅读每一条，根据您的实际感觉，选择最符合您内心答案的选项。(单选)
1. 您的姓名是：
2. 整体来说，您的健康状况是
您现在的健康状况有没有限制您进行下列的日常活动?(第3-4题) 
3. 较温和的活动，如搬桌子，吸尘，打保龄球或高尔夫球
4. 上多层楼梯
在过去四星期，你是否因为健康问题而在工作和日常活动时发生以下情况?(第5-6题)      
5. 不能完成预定的工作?
6. 某些性质的工作或活动受限制?
在过去的四个星期，您是否因为情绪问题(例如感到抑郁或焦虑)而在工作或其他日常活动时出现下列情况?(第7-8题)      
7. 不能完成预定的工作?
8. 不能像往常一样谨慎的工作或从事其他活动?
9. 在过去四星期，您身体的痛楚是否妨碍您的日常工作(包括公职和家务)?
以下的问题关于您在过去四星期的感觉。请在下列问题，选出你感觉最接近的答案。
10. 在过去的四个星期，您有多少时间：  
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 相当多时间
  • 部分时间
  • 偶尔
  • 从来没有
感到平静
感到精力充沛
感到意志消沉和忧愁
11. 在过去四星期，有多少时间健康或情绪问题影响您的社交活动(如拜访朋友、亲戚等)?
12. 关于肾脏的描述，下面的描述反应您真实感受的正确程度。
  • 非常正确
  • 基本正确
  • 不清楚
  • 不正确
  • 非常不正确
我的肾脏病对我的生活造成很大的影响
我花费了太多时间来应付我的肾脏病
对付我的肾脏病时我感到很沮丧 
我觉得自己是家庭的负担 
13. 在过去四星期，下列肾脏病相关的症状在多大程度上困扰你？   
  • 完全没困扰
  • 有一些困扰
  • 比较困扰
  • 非常困扰
  • 极其困扰
肌肉酸痛
胸痛
痉挛
皮肤瘙痒
皮肤干燥
气短
晕眩或头晕
纳差
筋疲力尽感
手或足麻木
恶心反胃
您插入导管的血管部位
14. 下列肾脏病造成的影响在多大程度上困扰你?
  • 完全没困扰
  • 有一些困扰
  • 比较困扰
  • 非常困扰
  • 极其困扰
限制水的摄入量
饮食限制
室内工作或活动的能力
外出旅行
依赖医生或其他医务人员
肾脏病带来的紧张或担心
性生活
自己的外观
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