鼻炎/哮喘急性发作表

亲爱的患者：
若您既往存在鼻炎/哮喘//CARAS急性发作的记录，请填写该表格
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请输入您的手机号码：
5. 发作日期
6.

发作时间

7.

主要症状

8. 严重程度
  • 1级（轻度，不影响活动）
  • 2级（中度，活动受限）
  • 3级（重度，需急诊）
程度
9.

用药记录（名称+剂量）

10.

是否缓解

11.

附加信息（可选）

近期是否感冒/感染：

12.

附加信息（可选）

过敏原接触史：

13.

附加信息（可选）

夜间症状影响睡眠

14. 其他（选填）
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