慢性疼痛患者生活方式与健康管理调查——以郑州市社区为例


一、基本信息
1. 年龄：
2. 性别：
3. 血糖：
4. 血压：
5. 职业：
6. 您的具体职业为：
7. 是否患有慢性疼痛（持续3个月以上）：
8. 就诊情况：
二、疼痛相关情况
9. 疼痛部位：
10. 单次疼痛时间：
11. 疼痛性质：
12. 疼痛程度：
  1-3分（轻度，不影响日常活动）
  4-6分（中度，偶需休息或服药）
  7-10分（重度，无法工作或睡眠）
轻度(1)
重度(10)
13. 疼痛范围：
14. 是否出现牵扯痛（疼痛扩散至其他区域）：
15. 伴随症状：
16. 疼痛发作频率：
三、生活习惯调查
17. 每日久坐时间：
18. 运动频率：
19. 运动类型：
20. 运动强度：
21. 运动时长：
22. 饮食习惯：
生活质量量表
23. 你认为你的健康情况总体上属于
24. 与前一年相比，您认为您现在的健康情况总体上来说
25. 下面是关于您的日常活动相关的问题，您的健康情况是否限制您的这些活动？如果有，程度如何？
  • 限制一点
  • 限制很多
  • 没有限制
重体力活动（如跑步、搬重物、参加一些较为剧烈的活动）
适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）
手提日常食品（如上街买菜、购物等）
上一层楼梯
上几层楼梯
弯腰、屈膝、附身
步行1500米左右路程
步行800米左右路程
步行100米左右路程
自己冲凉和穿衣
26. 在最近一个月以内，您的日常生活和工作中，是否由于您的身体状况而带来了以下问题？
  • 有
  • 没有
缩减了工作量和其他活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动的种类受到限制
难以完成这些工作和活动
27. 在最近一个月以内，您的日常生活和工作有没有因为您的心情、感情问题（如：消沉或忧虑）引发下列问题而出现以下情况
  • 有
  • 没有
缩减了工作和日常生活的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
您不能像平常一样专心地做完这些工作和其他活动
28. 在最近一个月内，您经受过的躯体疼痛有多严重
29. 在最近一个月内，您的身体健康和情绪不好在多大程度上影响了您与您的家人、朋友、邻居、同事或集体直接按的日常社交活动？
30. 睡眠质量：
31. 请根据近一个月的实际情况回答下列问题：
  • ＜10分钟
  • 10-20分钟
  • 20-30分钟
  • 30分钟以上
晚上入睡时间
入睡所需时间
早上起床时间
32. 近一个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 没有
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
33. 近一月，总的来说，您认为自己的睡眠
34. 近一月，您用药催眠的情况
35. 近一月，您常感到困倦吗？
36. 近一月，您做事情精力不足吗？
37. 吸烟/饮酒习惯：
38. 排便情况：
39. 排尿情况：
40. 精神状态：
41. 根据您最近一周的实际感觉进行选择
  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
42. 根据您最近一周的实际感觉进行选择
  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平常快
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑和平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对未来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得做出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了，别人会生活得更好
平常感兴趣的事我仍然感兴趣
43. 是否出现以下行为：
四、疼痛管理方式
44. 疼痛发作时的处理方式：
45. 非药物干预尝试：
46. 请注明具体方式：
47. 定期复诊情况：
48. 频率：
49. 疼痛加重因素以及诱因：
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