预立医疗照护计划（ACP）认知与态度调查问卷
预立医疗照护计划（ACP）
是指个人在意识清醒、具备决策能力时，提前与家人、医疗团队沟通并形成书面记录，明确未来因疾病或意外失去自主能力时希望接受的医疗护理方式、生活安排及相关法律文件。
第一部分 人口统计学信息
1. 您的身份是
患者
患者家属
普通公众
2. 您的年龄
3. 您的性别
男
女
4. 最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
5. 长期居住地
城市
农村
6. 是否有慢性疾病史
是
否
7. 是否经历过家人重大医疗决策
是
否
第二部分 认知评估
8. 您是否听说过"预立医疗照护计划（ACP）"？
是（请继续作答）
否（跳至第三部分）
9. 您对ACP的认知主要来源于（可多选）：
医疗机构宣传
媒体报道
亲友讨论
法律文件
其他
10. 以下对医疗代理人制度描述正确的是（ ）
医疗代理人只能由患者的直系亲属担任
医疗代理人在患者丧失自主决策能力时，可全权决定所有医疗方案，无需与医生沟通
医疗代理人制度旨在保障患者在无法自主决策时，医疗照护能符合患者之前表达的意愿
一旦确定医疗代理人，后期不能进行任何变更
11. 以下对预先医疗指示描述正确的是（ ）
预先医疗指示仅适用于手术前的医疗决策
预先医疗指示不能口头表达，必须书面形式
预先医疗指示可以明确患者在特定医疗状况下接受或拒绝的治疗
预先医疗指示制定后，医院必须无条件遵照执行，无需再评估
12. 以下对生命末期照护选择权描述正确的是（ ）
生命末期照护选择权只关乎是否使用生命维持设备
患者家属可完全代替患者决定其生命末期照护方式
生命末期照护选择权包括对疼痛管理、舒适护理等方面的选择
生命末期照护只能在医院进行，不能选择居家照护
13. 在石家庄市，如果老年人想要制定预立医疗照护计划（ACP），可以：
自己在家随便写一份，不需要任何机构认证
必须到法院进行公证才有效
到当地指定的医疗机构或相关服务机构，在专业人员指导下制定
找社区居委会主任签字就可以
第三部分 态度测量（1-5分，1=完全不同意，5=完全同意）
14. 我认为ACP能保障患者的自主权
完全不同意(
0
)
完全同意(
5
)
15. 讨论临终话题会带来心理压力
完全不同意(
0
)
完全同意(
5
)
16. 我愿意与家人讨论自己的医疗意愿
完全不同意(
0
)
完全同意(
5
)
17. 医生应主动发起ACP相关谈话
完全不同意(
0
)
完全同意(
5
)
18. 宗教信仰影响我对生命支持治疗的选择
完全不同意(
0
)
完全同意(
5
)
第四部分 决策影响因素
19. 影响您参与ACP的主要因素：
对医疗系统信任度
家庭关系亲密程度
文化传统
经济负担考量
法律知识缺乏
情感回避
其他
20. 您认为最需要专业指导的环节
医疗选择理解
法律文件签署
家庭沟通技巧
价值观澄清
代理人选择
其他
21. 您更倾向的决策模式：
个人自主决定
家庭共同商议
完全委托医疗代理人
其他
第五部分 信息获取偏好
22. 您希望通过何种方式了解ACP？
医生面对面讲解
医院宣传手册
在线视频
社区讲座
社交媒体科普
其他
问卷结束，感谢您的参与！
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