问卷B 留守儿童心理健康与素质发展调查问卷

亲爱的同学:

       你好!非常感谢你抽出宝贵时间参与这次问卷调查。这是为了了解你的生活、学习和心理状况,以便更好地帮助你和其他像你一样的同学健康成长。所有问题没有对错之分,你的真实回答对我们很重要。问卷中的信息我们会严格保密,不会泄露你的个人隐私。再次感谢你的支持与配合!

一、基础信息
1. 1. 你的性别?
2. 2.你的年龄?
3. 3. 主要照顾者?
4. 4.祖辈的年龄?
5. 5.你家的经济状况?
6. 6.你和父母多久联系一次?
7. 7.你会把不开心的事告诉父母吗?
8.

二、请你根据自己的实际情况对下类情况进行实际描述:

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
8.你的爷爷奶奶叫你不要和同学玩,只要你在家里玩
9.从小你的爷爷奶奶非常宠爱你
10.爷爷奶奶把照料你、和你在一起,看得比什么都愉快
11.你受到同学欺负或受到老师批评时,爷爷奶奶们生气或袒护你
12.为了你,爷爷奶奶愿意做任何事
13.爷爷奶奶通常不责备你而只赞扬你
14.你不在家,爷爷奶奶就会显得孤独
15.等你病好后,爷爷奶奶会耐心地照料你
16.你无论做什么事,爷爷奶奶都盼着能陪在你身边,成为你的朋友
17.无论你年龄多大,爷爷奶奶都把你当成小孩子照顾
9.

关于你自己,请结合自己真实的情况做出选择,请放心,选项都没有对错之分,请真实填写:

  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
18.你经常担忧不安,有心事
19.你经常不快乐、心情沉重或流泪
20.你觉得非常愤怒及常发脾气
21.你常被指责撒谎或行为不端正
22.你容易浮躁,不能长时间保持安静
23.你容易分心,你觉得集中精神很难
24.你经常独处,你通常独自玩耍
25.其他小朋友或同龄人常常捉弄或欺负你
26你会努力对他人友好,也会留意并在意别人的感受
27.你常自愿帮助别人(父母、老师、同学)
10.

问卷到此结束,再次感谢你的参与!如果有其他想法,欢迎写在这里:

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