《社区居民慢性病(高血压/糖尿病)管理认知及行为现状调查问卷》
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 18-30岁
B. 31-50岁
C. 51-65岁
D. 65岁以上
3. 您是否患有高血压、糖尿病等慢性病?
A. 是(可多选:高血压 □糖尿病 □其他)
B. 否
4. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
三、慢性病管理认知(体现调查深度)
1. 您认为高血压患者每日食盐摄入量应控制在多少克以内?
A. 3克
B. 5克
C. 6克
D. 不清楚
2. 您是否了解糖尿病患者需定期监测空腹血糖?
A. 非常了解(知道频率和标准)
B. 一般了解(知道需要监测,但不清楚细节)
C. 不了解
3. 您认为以下哪些是慢性病的危险因素?(多选题)
A. 吸烟
B. 过量饮酒
C. 缺乏运动
D. 高盐高脂饮食
E. 不清楚
四、慢性病管理行为(数据可量化,易出结论)
1. 若您患有慢性病,是否遵医嘱规律服药?
A. 一直规律服用
B. 偶尔忘记
C. 经常不规律
D. 未服药(若选此项,可加问原因:)
2. 您平均每周运动频率(如散步、慢跑等):
A. 0次
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 6次及以上
3. 您是否参加过社区卫生服务中心组织的慢性病健康讲座?
A. 参加过(≥3次)
B. 参加过(1-2次)
C. 未参加过(可加问原因:)
五、社区医疗服务需求(体现应用价值)
1. 您希望社区卫生服务中心提供哪些慢性病管理服务?(多选题)
A. 定期免费体检
B. 一对一用药指导
C. 饮食/运动咨询
D. 线上健康监测提醒
E. 其他
2. 您对目前社区慢性病管理服务的满意度:
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意(可补充原因:)
六、开放性问题(体现全面性)
“您认为在慢性病管理方面,个人、社区、医疗机构分别需要做哪些改进?”
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