慢性病老年人心理健康状况调查（家属版）

尊敬的家属朋友：

    您好！西安交通大学公共卫生学院卫生改革与发展研究中心正在进行一项关于居家照护老年人家庭照护者的调查，旨在了解您在照护过程中经历的家庭抗逆力、经济压力、家庭关系状况以及您自身的生活质量等。您的宝贵经验和感受至关重要！ 这将帮助我们深入理解像您这样的照护者群体的真实需求与挑战，为未来改善相关支持政策和社会服务提供科学依据。

    本次调查大约需要15分钟左右。您的参与完全自愿且匿名，所有信息将严格保密。数据仅用于学术研究分析，不会泄露任何个人身份信息。如您对本次调查有任何疑问或顾虑，欢迎随时联系研究负责人惠老师（电话：15809243551；邮箱：huizzjoy@xjtu.edu.cn）。

    感谢您抽出宝贵时间分享您的经历和看法！

您是否愿意参与本次调查？

第一部分：照护者基本情况
A1 您的性别：
3. A2 您的年龄：______岁
A3 您的教育程度：
A4 您的婚姻状况：
A5 您的工作状态：
A6 您的家庭人均年收入（家庭年总收入/共同生活的家庭成员人数）：
A7 您目前常住地：
A8 您是否被医生诊断患慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎等）？
A9 您与老人的关系：
A10 您目前是否与被照护老人共同居住？
A11 过去一年内，您平均每天照顾老人的时间:
A12 您的吸烟状态：
A13 您的饮酒状态：
A14 您的运动锻炼情况：
A15 您参与社会活动（如志愿服务、社区活动、兴趣班、老年大学、朋友聚会等）的频率大约是：
A16 您的联系电话（愿意参与随访者填写，否则可不填）:
第二部分：老人的基本情况
如家里有2位或以上老人，请根据身体状况较差者填写。
B1 老人的性别：
19. B2 老人年龄：______岁
B3 老人的教育程度：
B4 老人的婚姻状况：
B5 老人的医保类型：
B6 过去一年内，当老人需要看病时，最常就诊的医疗机构：
B7 过去一年内，老人是否使用过临时性替代照护服务 (如日间照料中心、短期托老、喘息服务、短期入住养老院)？
第三部分 老人的健康状况
如家里有2位或以上老人，请根据身体状况较差者填写。
C1 老人目前患有哪些慢性疾病？（可多选）
C2 老人确诊认知障碍症 (痴呆) 的时间：
C3 医生告知的认知障碍症（痴呆）类型：
C4 老人目前认知障碍症（痴呆）的严重程度：
C5 老人目前的失能状况（吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标）：
C6 老人目前需要每天服用的药物数目 (如降压药、降糖药、维生素、保健品等) ：
第四部分：中文版COST-FACIT量表
以下条目是您家老人疾病相关经济负担的描述，请根据最近一周的情况选择最契合的选项。
  • 完全没有
  • 有一点
  • 部分
  • 相当多
  • 非常多
D1 我认为我有足够的存款、退休金及资产负担他/她的治疗费用
D2 他/她的自费医疗费用比我想象的要多
D3 我担心他/她的疾病或治疗费用会造成我的经济负担
D4 我对他/她的医疗服务花费并没有选择权
D5 我因不能像往常一样工作或贡献那么多而感到沮丧
D6 我对我目前的经济状况很满意
D7 我能负担他/她每月的开支
D8 我感到经济上的压力
D9 我担心自己是否能保住自己的工作（包括在家工作）以及维持收入
D10 他/她的疾病及其治疗降低了我对目前经济状况的满意度
D11 我觉得我能调控自己的经济状况
D12 他/她的疾病给我和家庭造成经济困难
第五部分：家庭抗逆力量表
从您的角度，如何描述您的家庭/家庭成员？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
E1 当问题出现时，我们可以妥协
E2 我们可以讨论家庭中沟通的方式
E3 我们会在作出决定时咨询大家
E4 为了解决事情，我们正面地理解问题
E5 我们会就问题作出讨论，亦对解决方案有良好的感觉
E6 我们会就问题作出讨论，直到达到解决方案
E7 我们觉得社区内的人会愿意在危急时伸出援手
E8 我们知道当我们有麻烦时，社区会伸出援手
E9 我们可以解决重大问题
E10 当有其他问题出现时，我们仍可以应付
E11 我们的家庭成员不会认为我们的付出是理所当然的
E12 我们时常聆听家人的担忧或问题
E13 我们会出席社区/宗教活动
E14 我们参与筹备及执行社区/教会活动
E15 我们接受压力事件的发生是生活的一部分
E16 我们接受突如其来的问题
第六部分：一般家庭功能量表
请仔细阅读每一项，根据您对您家庭的看法选择最接近的答案。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
F1 由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动
F2 发生危机时，我们能相互支持
F3 我们不能相互谈论我们的忧愁
F4 每个人是什么样的，都能被别人认可
F5 我们避免谈及我们害怕和关注的事
F6 我们能相互表达出自己的感受
F7 家庭的情绪气氛很不好
F8 我们感到我们能被别人容忍
F9 在我们家对事情作出决定是困难的
F10 我们能够对如何解决问题作出决定
F11 我们不能和睦相处
F12 我们相互信赖
第七部分：生活质量量表（SF-8）
G1 整体来看，在最近4周您的健康情况怎么样?
G2 在最近4周内，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯？如果限制了，程度如何?
G3 在最近4周内，您的健康状况是否限制了您的日常生活，比如工作或者做家务？如果影响了，程度如何?
G4 在最近4周内，您有身体疼痛吗?
G5 在最近4周内，您的精力状况如何?
G6 在最近4周内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常社会交往?
G7 在最近4周内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果有影响，程度如何?
G8 在最近4周内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作或学习?如果有影响，影响有多大?
第八部分：PHQ-9量表
在过去的两周里，您感觉自己被以下症状所困扰的频率是多少？
  • 完全没有
  • 有过几天
  • 超过一半天数
  • 几乎每天
H1 做事时提不起劲或没有兴趣
H2 感到心情低落、沮丧或绝望
H3 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
H4 感觉疲倦或没有活力
H5 食欲不振或吃太多
H6 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
H7 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
H8 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
H9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
第九部分：GAD-7量表
在过去的两周里, 您生活中以下症状出现的频率是多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
I1 感觉紧张，焦虑或急切
I2 不能够停止或控制担忧
I3 对各种各样的事情担忧过多
I4 很难放松下来
I5 由于不安而无法静坐
I6 变得容易烦恼或急躁
I7 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
第十部分：ZBI-12量表
您认为......
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
J1 由于护理病人会使自己时间不够?
J2 在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力？
J3 有病人在您身边而感到烦恼？
J4 您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
J5 当病人在您身边时，您感到紧张吗？
J6 由于护理病人，您的健康受到影响？
J7 由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
J8 由于护理病人，您的社交受到影响？
J9 开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
J10 您对病人有不知如何是好的情形吗？
J11 您认为应该为病人做更多的事情是吗？
J12 您认为在护理病人上您能做得更好吗？
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