2025年第二季度医保政策考试
1. 您的姓名：
2. 科室名称：
3. 工号：
4. 西安市城乡居民门诊支付限额是（ ）。
A.400
B.300
C.200
5. 根据政策规定：门诊慢特病医疗费用必须与病种的临床诊疗规范相符。实例题：患者李某被认定为 “高血压 3 级（极高危）” 门诊慢特病患者，医生开具的以下项目中，符合医保支付范围的是：
A. 厄贝沙坦片（目录内降压药）
B. 二甲双胍片（目录内降糖药）
C. 红霉素眼膏（目录内眼科用药）
D. 蒙脱石散（目录内肠道吸附剂）
6. 西安市城乡居民医保在我院住院起付线（ ）元。
A. 900
B. 800
C. 500
D. 400
7. 西安市在职职工在我院第一次住院起付线（）收取。
A.500
B. 400
C.300
D. 200
8. 参保人住院身份核查需核对（ ）/（ ）。
A.医保卡
B.身份证（户口本）
C.《医保患者身份识别表》
9. 在职职工在我院住院政策范围内费用合计8000元，其支付比例为
A.90%
B.95%
C.92%
10. 参保人住院医生应严格执行“五合理”（ ）、（ ）、
（ ）、( )、（ ）的原则。
A. 合理化验
B. 合理检查
C. 合理用药
D. 合理住院
E。合理收费
11. 住院医生应严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准，（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
A. 不得低标入院
B. 不得分解住院
C. 不得挂床住院
D. 不得将未达出院标准的参保人安排出院
E.不得以病组和病种费用限额为由要求患者外购或自备药品、耗材
F.不得诱导参保人在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费
12. 某参保患者因病情需要使用某医保药品，该药品在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的 “备注” 栏标注了特定适应症。以下哪种情况，该药品费用可由医保基金支付？
A. 患者病情符合药品法定说明书的适应症，但不符合医保 “备注” 栏的适应症限定
B. 患者病情符合医保 “备注” 栏的适应症限定，但无任何临床检查证据支持该诊断
C. 患者病情符合医保 “备注” 栏的适应症限定，且有明确的临床体征、实验室检查结果及诊断依据
D. 医师认为患者使用该药品符合医疗原则（使用指征），即使不符合医保 “备注” 栏的适应症限定
13. DRG付费结算包括用于支付：（ ）、（ ）、（ ）和（ ）。
A.住院医疗费用的职工医保和居民医保的统筹基金
B.职工大额医疗费用补助基金
C.职工和城乡居民大病保险基金
D.公务员医疗补助基金
14. 医保DRG基础病组三级医疗机构和二级医疗机构实行（ ）权重管理。
A.统一
B.不同
15. 医保DRG特例单议申报适用范围：
A.超过支付标准5倍以上的DRG组
B.开展新技术项目的病例
C.不稳定病组有权重的病例
其他经专家评定可纳入特殊单议的病例
16. 每月申请病例数不得超过当月该医疗机构出院总人次的 （ ）。
A.8%
B.6%
C.5%
D.3%
17. DRG病例中入组病例根据病例总费用和本DRG 支付标准的倍率关系分为（ ）、（ ）、（ ）。
A.高倍率病例
B.低倍率病例
C.正常病例
18. 《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》记分规则，按相关人员责任认定程度分别记1—3分，有以下哪些情形：
A.相关人员所在定点医药机构违反协议受到医疗保障经办机构协议处理，协议处理方式包括：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条第（四）项“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条第（三）项“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
B.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；
C.其他应记1—3分的情形。
19. 《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》记分规则，按相关人员责任认定程度分别记4—6分，有以下哪些情形：
A.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条第（一）至（六）项作出行政处罚，该人员负有责任的；
B.其他应记4—6分的情形。
20. 《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》记分规则，按相关人员责任认定程度分别记7—9分，有以下哪些情形：
A.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
B.其他应记7—9分的情形。
21. 《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》记分规则，按相关人员责任认定程度分别记10—12分，有以下哪些情形：
A.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十九条第（七）项作出行政处罚，该人员负有责任的；
B.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书（除死亡人员）或执业证书的一次性记12分；
C.其他应记10—12分的情形。
22. 《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》管理措施,医疗保障经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：
A.累计记分未达9分的，由定点医药机构组织医保政策法规和医保知识学习培训；
B.累计记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；
C.累计记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；
D.累计记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月；
E.累计记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；
F.单次记分为12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。
23. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。有以下哪些情形：
A.分解住院、挂床住院；
B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
C.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
E.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
F.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
G.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
24. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。有以下哪些情形：
A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
B.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
C.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
D.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
E.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
F.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
G.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
25. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。有以下哪些情形：
A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
C.虚构医药服务项目；
D.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
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