留守儿童心理健康与支持状况调查问卷

同学您好！我们是楚雄师范学院研究团队，正在了解初中生的生活感受。问卷不记名，答案无对错，请按真实情况填写。完成约需3-5分钟。您的回答将为留守儿童支持工作提供重要参考！

第一部分:基本信息
1. 性别:
2. 年级:
3.

民族：

4.

过去6个月父母外出情况：

5.

是否住校：

第二部分：情绪感受

6. 情绪感受
  • 从不
  • 有时
  • 经常
我感到孤单
什么事都提不起兴趣
我觉得自己不错*
我感到家庭环境压力大
我睡不好觉
我感到想哭
我喜欢和同学在一起*
学习让我感到更焦虑
我觉得未来没有希望
我觉得自己没用

第三部分：支持来源

7. 以下关于家庭支持的描述，你同意吗？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
家人真正关心我的感受
遇到困难时家人会帮助我
8. 以下关于朋友支持的描述，你同意吗？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我有能分享心事的同学
朋友会在我难过时安慰我
9. 以下关于教师支持的描述，你同意吗？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
老师注意到我的进步
老师愿意听我说烦恼
10. 以下关于社区支持的描述，你同意吗？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
村里/社区有我能参加的活动
邻居会关心我的生活
第四部分:生活现状
11. 最近一次见父母是:
12. 你最大的烦恼是:
13. 你希望获得什么帮助:
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