井冈山地区居民健康情况与慢性病状况调查表调查问卷

尊敬的居民:
您好!我们是福建中医药大学针灸推拿学院的学生,为了积极推进中医治未病与健康管理服务,提高社区居民的健康素养和健康水平,我们组织了本次调查,希望您能给予支持和配合。请在相应的选项下面画“√” ,或是在空白处填写答案。答案不记名,不分对错,请按照您的个人状况如实填写,我们希望了解您一些真实情况和想法。本问卷采取匿名方式,所涉及的问题仅供学术研究,请您尽量照实填写。非常感谢您在百忙之中给子的帮助和支持!
祝您工作生活愉快!


说明:在符合您的情况和想法的选项上打“√”,除特殊注明外都是单选。

一、基本情况

1. 您的性别:
2. 您的年龄::
3. 您的职业:
4. 您的文化程度:
5. 婚姻状况:
6. 体质指数:体重_________ (kg);身高_______cm
7. 血压:_______/_______mmHg

二、慢性病危险因素了解情况

8. 您认为以下哪组数据属于正常血压值高压低压范围
9. 您认为以下哪些因素会增加患高血压的风险?
10. 控制体重对防治高血压是否有帮助
11.

您认为成年人超过标准体重多少

  • 5%
  • 10%
  • 15%
  • 20%
  • 25%
A.属于超重
B.属于肥胖
12. “三多一少” 多吃、多饮、多尿‚体重减轻是下面哪种疾病的主要症状
13. 以下哪些是糖尿病的危险因素?
14.

如果您在认真填写,请选择选项12

15. 您认为目前糖尿病能完全治好吗
16. 目前您是否患有经医生诊断的慢性疾病?如果有,它对您活动影响有多大?
  • 没有影响
  • 一些影响
  • 影响很大
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
消化性溃疡
恶性肿瘤
泌尿系统疾病
风湿性关节炎
痛风
劲腰椎病变
三、健康行为习惯
17. 中国营养学会建议‚成年男性一天白酒的饮用量不能超过:
18. 您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序哪个更合理
19. 您认为一般成年人每天喝奶或奶制品多少合适
20. 您平均每天食盐摄入量大约是(注:一平勺食盐约2克(专用盐勺))
21. 您吃早餐的频率是?
22. 您平均每天的睡眠时间大约是?
23. 您是否有以下习惯?(可多选)
24. 您每周进行运动的频率是?
25. 您每次运动的时长大约是?
26. 您通常进行的运动方式是?
四、自我健康管理
27. 您监测血压或血糖的频率是?
28. 您近3年的体检情况是?
29. 当家里有人生病,一般到哪里看病:
30. 您对该医疗机构的服务态度总体满意吗?
31. 您经常应用针灸、按摩、拔罐等中医服务吗?
32. 您对接受中医服务的效果是否满意?
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