万家湾社区老年人需求调查问卷
1. 您的年龄:
A. 60 - 64岁
B. 65 - 69岁
C. 70 - 74岁
D. 75 - 79岁
E. 80岁及以上
2. 您的性别:
A. 男
B. 女
3. 您在本社区居住时长:
A. 1年以内
B. 1 - 5年
C. 5 - 10年
D. 10年以上
4. 您目前的居住状况:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 其他(请说明 )
5. 日常生活中,您最需要帮助的方面是(可多选 ):
A. 购物采买
B. 家居清洁
C. 出行陪伴
D. 家电维修
E. 其他(请说明 )
6. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病等 ):
A. 是(可多选,若有请列举 )
B. 否
7. 您日常的就医便捷程度:
A. 很便捷,社区医院可满足需求
B. 较便捷,能快速前往附近大医院
C. 不便捷,就医流程复杂/距离远
D. 其他(请说明 )
8. 您对健康管理服务(如健康监测、康复护理 )的需求:
A. 非常需要,希望定期有医护上门
B. 比较需要,社区有基础服务即可
C. 不太需要,自己可应对
D. 不需要
9. 您是否参与社区的文化活动(如书法、舞蹈、手工等 ):
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 从未参与
D. 想参与但不知道活动信息
10. 您希望社区开展哪些精神文化活动(可多选 ):
A. 老年书法绘画班
B. 健康养生讲座
C. 戏曲/电影欣赏会
D. 手工制作课程(剪纸、编织等 )
E. 其他(请说明 )
11. 您是否有学习新技能(如智能手机使用、电脑操作 )的意愿:
A. 强烈意愿,希望系统学习
B. 有意愿,简单了解基础功能即可
C. 无所谓
D. 不想学习
12. 遇到困难时,您通常向谁求助:
A. 配偶/子女
B. 社区居委会
C. 邻居
D. 其他(请说明 )
13. 您与社区邻居的交流频率:
A. 经常交流,关系密切
B. 偶尔交流,见面打招呼
C. 几乎不交流
D. 其他(请说明 )
14. 您对社区志愿者结对帮扶(如定期陪聊、协助办事 )的看法:
A. 非常需要,渴望有人陪伴交流
B. 有需要,遇到难题可求助
C. 无所谓
D. 不需要,不想麻烦别人
15. 15. 对于社区为老年人开展的服务项目,您还有哪些建议或期望,可简要说明:________
感谢您抽出时间参与调查!您的反馈对我们很重要,祝您生活愉快~
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